لیور ٹرانسپلانٹیشن: موجودہ صورتحال اور چیلنجز

تعارف

پچھلی کئی دہائیوں کے دوران پیوند کاری کے شعبے میں کافی تبدیلیاں دیکھنے میں آئی ہیں۔ اس کے باوجود، تمام ٹھوس اعضاء کی پیوند کاری میں، جگر کی پیوند کاری میں سب سے بڑی پیش رفت ہوئی ہے۔ فی الحال، ڈاکٹر سٹارزل کی طرف سے جگر کی پہلی کامیاب پیوند کاری کے 40 سال بعد، دنیا میں 100,000 سے زیادہ جگر کی تبدیلیاں کی جا چکی ہیں۔ جراحی کی تکنیک، آپریشن سے پہلے کے انتظام، اور امیونوسوپریسیو تھراپی میں پیشرفت نے بہترین گراف اور مریض کی بقا کے نتائج حاصل کیے ہیں جو متوقع معمول بن چکے ہیں۔

جگر کی ناکامی کی اقسام

آج، جگر کی پیوند کاری کو عالمی سطح پر آخری مرحلے کے جگر کی بیماری، شدید جگر کی ناکامی، ہیپاٹو سیلولر کارسنوما، اور متعدد میٹابولک عوارض کے لیے واحد حتمی علاج کے طور پر قبول کیا جاتا ہے۔ جگر کی پیوند کاری کی آمد سے پہلے، جگر کی بیماری کے اختتامی مرحلے (شدید جگر کی ناکامی یا سروسس) کے مریضوں کے لیے علاج کے واحد اختیارات دستیاب تھے جو فطرت میں علامتی اور علاج کی صلاحیت سے عاری تھے۔  

شدید جگر کی ناکامی

شدید جگر کی ناکامی (ALF) ایک نازک طبی حالت ہے جسے encephalopathy کے ساتھ منسلک جگر کی خرابی کی تیز رفتار ترقی کے طور پر بیان کیا جاتا ہے۔ ہندوستان میں ALF کی ایٹولوجی مغرب سے کچھ تغیرات کو ظاہر کرتی ہے۔ مثال کے طور پر، کچھ سیریز میں، ALF عام طور پر وائرل ہیپاٹائٹس کی وجہ سے ہوا ہے جس کے بعد اینٹی ٹیوبرکولر تھراپی کی وجہ سے منشیات کی چوٹ آئی ہے۔ دوسری طرف پیراسیٹامول زہر کے کیسز، جو کہ مغرب میں سب سے زیادہ عام وجوہات میں سے ایک ہے، ہندوستان میں ALF کے مریضوں کی ایک قابل ذکر تعداد میں شامل نہیں ہے۔

جگر کی پیوند کاری ALF والے مریضوں کے لیے کی جاتی ہے جن کے طبی انتظام کو جواب دینے کا امکان نہیں ہوتا ہے۔ جگر کی پیوند کاری کے لیے 8% اشارے ALF کا ہوتا ہے۔ جگر کے ٹرانسپلانٹ کے موجودہ نتائج خاص طور پر سرجیکل اشارے کے ہنگامی تناظر کو مدنظر رکھتے ہوئے اچھے ہیں، ایک اور پانچ سالہ مریض کی بقا کی شرح بالترتیب 80% اور 75% ہے۔

جگر کی سروسس

جگر کی پیوند کاری کے لیے سب سے عام اشارہ جگر کا سروسس ہے۔ سروسس دنیا بھر میں موت کی 11ویں بڑی وجہ ہے۔ یہ جگر کی بہت سی دائمی بیماریوں کا آخری نتیجہ ہے، جن میں سب سے عام وائرل ہیپاٹائٹس، الکحل جگر کی بیماری، اور غیر الکوحل فیٹی جگر کی بیماری ہے۔ جگر کی سروسس کی بہت سی دوسری وجوہات ہیں، جن میں موروثی بیماریاں جیسے ہیموکرومیٹوسس اور ولسن کی بیماری، پرائمری بلیری سرروسس، پرائمری سکلیروسنگ کولنگائٹس، اور آٹو امیون ہیپاٹائٹس شامل ہیں۔ کچھ معاملات idiopathic یا cryptogenic ہوتے ہیں۔ یہ اس وقت ہوتا ہے جب بار بار ہیپاٹوسائٹ کو پہنچنے والے نقصان کے نتیجے میں ریشے دار بافتوں کی تشکیل اور دوبارہ پیدا ہونے والے نوڈولس کی نشوونما ہوتی ہے۔

اگرچہ جگر کی سروسس کی وجوہات کثیر الجہتی ہیں، لیکن کچھ پیتھولوجیکل خصوصیات ہیں جو جگر کی سروسس کے تمام معاملات میں عام ہیں، بشمول ہیپاٹوسیٹ کا انحطاط اور نیکروسس، اور جگر کے پیرینچیما کی فبروٹک ٹشوز اور ریجنریٹیو نوڈولس کے ذریعے تبدیلی، اور جگر کے کام کا نقصان۔ .

جگر کی دائمی بیماری ناقابل واپسی آخری مرحلے تک پہنچنے سے پہلے کئی مراحل سے گزرتی ہے۔ سائروسیس کے پیش خیمہ کے طور پر فائبروسس جگر کی تمام دائمی بیماریوں کے سروسس تک ارتقاء میں ایک اہم پیتھولوجیکل عمل ہے۔ ایٹولوجیکل عوامل کو ہٹانا جگر کے فبروسس کے علاج کا سب سے براہ راست اور شاید سب سے مؤثر طریقہ ہے۔

اس طرح، ایچ بی وی اور ایچ سی وی انفیکشن کے خلاف علاج، الکحل کے استعمال سے پرہیز، وزن، اور خون میں لپڈ کنٹرول، اوورلوڈڈ آئرن اور کاپر کی چیلیشن کو جگر کے فبروسس کے کیسز کی ایک بڑی تعداد کے لیے ممکنہ طور پر موثر علاج سمجھا جاتا ہے۔ بدقسمتی سے، جگر کی دائمی بیماری کے مراحل جو کہ جگر کی سروسس سے پہلے ہوتے ہیں وہ عام طور پر غیر علامتی ہوتے ہیں اور اس وجہ سے مریضوں کی ایک بڑی تعداد میں ان کا علاج نہیں ہوتا ہے۔

سروسس کی فطری تاریخ ایک خاموش، غیر علامتی کورس کی خصوصیت رکھتی ہے جب تک کہ پورٹل پریشر میں اضافہ اور جگر کی خرابی کی وجہ سے ایک طبی فینوٹائپ پیدا نہ ہو جائے، جسے ’’ڈیکمپینسیٹڈ سائروسیس‘‘ کہا جاتا ہے۔ بیماری کے اسیمپٹومیٹک مرحلے میں، جسے عام طور پر "معاوضہ سرروسس" کہا جاتا ہے، مریضوں کی زندگی کا معیار بہتر ہو سکتا ہے، اور بیماری کئی سالوں تک بغیر کسی شناخت کے بڑھ سکتی ہے۔ سڑنے کی نشاندہی واضح طبی علامات کی نشوونما سے ہوتی ہے، جن میں سے اکثر جلودر، خون بہنا، انسیفالوپیتھی اور یرقان ہوتے ہیں۔ ان میں سے کسی کی پہلی ظاہری شکل کے بعد، بیماری عام طور پر موت یا جگر کی پیوند کاری کی طرف زیادہ تیزی سے ترقی کرتی ہے۔

معاوضہ غیر علامتی سرروسس سے ڈیکمپینسیٹڈ سائروسیس میں منتقلی تقریباً 5% سے 7% فی سال کی شرح سے ہوتی ہے۔ ایک بار سڑنے کے بعد، سروسس ایک نظامی بیماری بن جاتا ہے، جس میں کثیر اعضاء/نظام کی خرابی ہوتی ہے۔ اس مرحلے پر، مریض بیکٹیریل انفیکشنز کے لیے انتہائی حساس ہو جاتے ہیں کیونکہ پیچیدہ سائروسیس سے وابستہ مدافعتی عمل کی خرابی، جس میں پیدائشی اور حاصل شدہ استثنیٰ دونوں شامل ہوتے ہیں۔ اس کے نتیجے میں، بیکٹیریل انفیکشن والے مریض شدید بیماری اور زیادہ اموات کے بوجھ تلے دب جاتے ہیں۔ ان واقعات کی وجہ سے، سڑنا ایک پروگنوسٹک واٹرشیڈ کی نمائندگی کرتا ہے، کیوں کہ جگر کی پیوند کاری کے بغیر سڑنے والی سروسس کے لیے معاوضہ سروسس کے لیے درمیانی بقا 12 سال سے کم ہو کر تقریباً دو سال رہ جاتی ہے۔

ہیپاٹوسیولر کارسنوما

Hepatocellular carcinoma (HCC) پانچواں سب سے عام کینسر ہے اور عالمی سطح پر کینسر سے متعلق موت کی دوسری سب سے زیادہ وجہ ہے۔ یہ سب سے عام پرائمری جگر کا کینسر ہے اور ایچ سی سی کے زیادہ تر مریض بھی ایک ساتھ موجود سروسس کا شکار ہوتے ہیں۔ سروسس کے بغیر مریضوں کے علاج کے لیے، جب بھی ممکن ہو ریسیکشن پر غور کیا جانا چاہیے۔ ہیپاٹک ریزرو جگر کے ریسیکشن کے لیے اہم عوامل میں سے ایک ہے۔ جب ریسیکشن کے ساتھ موازنہ کیا جائے تو، ٹرانسپلانٹیشن جگر کے کام کو بحال کرتا ہے اور آنکوجینک صلاحیت کے ساتھ ٹشو کو ہٹانے کا فائدہ رکھتا ہے۔ ایچ سی سی کے لیے پہلی لائن کے آپشن کے طور پر جگر کی پیوند کاری کی سفارش کی جاتی ہے، جو ریسیکشن کے لیے غیر موزوں ہیں۔

میلان کے معیار HCC والے مریضوں کے انتخاب کے لیے معیار کے طور پر کام کرتے ہیں جو جگر کی پیوند کاری سے زیادہ فائدہ اٹھا سکتے ہیں۔ 5 سینٹی میٹر سے کم کے تنہا ٹیومر والے مریض اور جن کے پاس 3 ٹیومر کے نوڈول ہیں جن میں سے ہر ایک 3 سینٹی میٹر سے چھوٹا ہے بغیر عروقی حملے یا ایکسٹرا ہیپاٹک میٹاسٹا کے 4 سال کی بقا کی شرح 75 فیصد پائی گئی۔

تصوراتی طور پر، جگر کی پیوند کاری کا اشارہ دو آسان معیارات کو اپناتا ہے۔ سب سے پہلے، مریض کو ناقابل واپسی اور دوسری صورت میں لاعلاج شدید یا دائمی جگر کی بیماری ہونی چاہیے۔ دوسرا، ٹرانسپلانٹ کے ساتھ طویل زندگی کی پیش گوئی اس کی غیر موجودگی کے مقابلے میں کی جانی چاہئے، ایک تصور جسے ٹرانسپلانٹ بقا کا فائدہ کہا جاتا ہے۔ 

لیور ٹرانسپلانٹیشن کی اقسام

زندہ ڈونر لیور ٹرانسپلانٹیشن

کیڈیورک ڈونر اعضاء کی کمی کی وجہ سے مریض کے صحت مند رشتہ دار اعضاء کے عطیہ دہندگان کے طور پر آگے آتے ہیں۔ لیونگ ڈونر لیور ٹرانسپلانٹیشن (LDLT) فی الحال بالغوں میں اعضاء کی کمی پر قابو پانے کا سب سے مؤثر متبادل ہے۔ ڈونر کے جگر کا ایک حصہ وصول کنندہ میں ٹرانسپلانٹیشن کے لیے کاٹا جاتا ہے۔ زندہ عطیہ کرنے والے عضو کے لیے انتظار کی کم مدت ٹرانسپلانٹیشن سے پہلے سڑنے یا موت کے خطرات کو کم کر سکتی ہے، اس طرح کامیابی کے مجموعی امکانات کو بہتر بنا سکتا ہے۔ DDLT پر LDLT کا سب سے بڑا فائدہ یہ ہے کہ گرافٹ کے معیار کو DDLT کے مقابلے LDLT میں زیادہ یقین کے ساتھ یقینی بنایا جا سکتا ہے۔ چونکہ عطیہ دہندہ اور وصول کنندہ دونوں کے آپریشن بیک وقت کیے جا سکتے ہیں، اس لیے گرافٹ اسکیمیا کے اوقات کو کم کیا جا سکتا ہے۔ نقصانات صحت مند عطیہ دہندگان کے لیے خطرہ ہیں۔ نیز، LDLT کے لیے جراحی کے طریقہ کار تکنیکی طور پر زیادہ چیلنجنگ ہیں۔

بالغ سے بالغ LDLT کے لیے عطیہ دہندہ کے دائیں لاب کی وصول کنندہ میں پیوند کاری کی ضرورت ہوتی ہے۔ اس کے لیے درمیانی ہیپاٹک رگ (MHV) کے بغیر دائیں لوب گرافٹ کی کٹائی کی ضرورت ہوتی ہے، لیکن اس کی معاون ندیوں کے محتاط تحفظ کے ساتھ۔ بقایا جگر کے بہتر اخراج کے لیے ایم ایچ وی کو عطیہ دہندہ کی طرف رکھا جاتا ہے۔ محفوظ شدہ MHV معاون ندیوں کو وصول کنندہ میں لگانے سے پہلے پچھلے بینچ میں دوبارہ تعمیر کیا جاتا ہے۔ DDLT کے برعکس، جہاں عام ہیپاٹک ڈکٹ ایناسٹوموسس کے لیے دستیاب ہے، LDLT میں، دائیں ہیپاٹک ڈکٹ کے چھوٹے سٹمپ (s) کو اناسٹوموسڈ کیا جاتا ہے جس میں بلاری سٹرکچر/ لیک کو روکنے کے لیے ڈکٹل ویسکولیچر پر پوری توجہ کی ضرورت ہوتی ہے۔

زندہ عطیہ دہندگان کی طرف سے ایک گرافٹ مختصر اسکیمک وقت اور cadaveric عطیہ دہندگان میں پائے جانے والے منفی عوامل کی کمی کی وجہ سے بہترین کام فراہم کرتا ہے۔ آپریشن کی اختیاری نوعیت کی وجہ سے اور بیماری کے ابتدائی مرحلے میں ٹرانسپلانٹ سے گزرنے کے انتخاب کی وجہ سے، مرنے والے اعضاء کے انتظار کی فہرست میں رہتے ہوئے بگڑنے کے بجائے، LDLT کے نتائج 95% سے زیادہ قلیل مدتی بقا تک بہتر ہو گئے ہیں۔ .

مردہ ڈونر لیور ٹرانسپلانٹ

ڈیسیزڈ ڈونر (کیڈیورک) لیور ٹرانسپلانٹ (DDLT) دنیا بھر میں لیور ٹرانسپلانٹیشن کی سب سے عام شکل ہے۔ مرنے والے عطیہ دہندہ کے جگر کی پیوند کاری کے لیے، مریض ریاست کے اعضاء کی تقسیم کے نیٹ ورک، جیوندن میں ایک ممکنہ اعضاء کے وصول کنندہ کے طور پر اندراج کرتا ہے۔ جب بھی مریض کو کوئی عضو مختص کیا جاتا ہے، وہ جگر کی پیوند کاری سے گزر سکتا ہے۔

سیرروٹک جگر کو ہٹا دیا جاتا ہے (وضاحت کیا جاتا ہے) اور عطیہ کردہ عضو کو اس کی جگہ آرتھوٹوپک جگر کی پیوند کاری میں ٹرانسپلانٹ کیا جاتا ہے۔ سرروٹک کا مریض سرجری کروانے والے روایتی مریض سے زیادہ بیمار ہوتا ہے، وہ بڑھے ہوئے INR، کم پلیٹلیٹ کی گنتی، اور کم antifibrinolytic عوامل کے ساتھ coagulopathic ہوتا ہے۔ پورٹل ہائی بلڈ پریشر کے نتیجے میں خون بہنے کے امکانات میں اضافہ ہوتا ہے جس کی وجہ وسیع پیمانے پر پھیلے ہوئے کولیٹرل کی وجہ سے سنگین جراحی اور بے ہوش کرنے والی دونوں چیلنجز کا سامنا کرنا پڑتا ہے۔ گرافٹ کی پیوند کاری کے بعد، ریپرفیوژن چوٹوں کا خطرہ ہوتا ہے۔ اس کے علاوہ، جگر کی رگوں، پورٹل رگ، چھوٹی کیلیبریٹڈ جگر کی شریان، اور پت کی نالیوں کے anastomoses کو انجام دینے کے لیے تجربہ کی مدد سے پیچیدہ جراحی تکنیکوں کی ضرورت ہوتی ہے۔

ہندوستان میں لیور ٹرانسپلانٹیشن

جگر کی پیوند کاری ترقی یافتہ دنیا میں کامیابی کے ساتھ انجام پانے کے کئی دہائیوں بعد ہندوستان میں پہنچی۔ پچھلے کچھ سالوں میں ہندوستان میں جگر کی پیوند کاری کی تعداد میں غیر معمولی اضافہ دیکھا گیا ہے۔ ہندوستان اب جنوب مشرقی ایشیا کے لیے علاقائی ٹرانسپلانٹ مرکز کے طور پر ابھرا ہے۔ ہر سال کل ٹرانسپلانٹس میں سے تقریباً 25% سے 30% دوسرے ممالک کے مریضوں پر کیے جاتے ہیں۔ عالمی ادارہ صحت (ڈبلیو ایچ او) کے گلوبل ہیلتھ آبزرویٹری کے اعداد و شمار کے مطابق ہندوستان میں جگر کی بیماری کا بوجھ کافی بڑا ہے جس میں فی 22.2 آبادی میں 100,000 اموات سروسس سے ہوتی ہیں۔ یہ اندازہ لگایا گیا ہے، بہت قدامت پسندانہ طور پر، تقریبا 20,000،XNUMX مریضوں کو ایک کی ضرورت ہوتی ہے بھارت میں جگر کی پیوند کاری سالانہ اس کے باوجود فی الحال ہندوستانی مریضوں پر ہر سال تقریباً 800-1000 جگر کی پیوند کاری کی جاتی ہے۔

ان مریضوں کے لیے دو اہم رکاوٹیں باقی رہ جاتی ہیں جنہیں جگر کی پیوند کاری کی ضرورت ہوتی ہے، ایک نہ ملنے پر۔ سب سے پہلے لاگت ہے. اگرچہ جگر کی پیوند کاری ترقی یافتہ دنیا میں اس کی لاگت کے ایک حصے کے لئے ہندوستان میں کی جا رہی ہے، لیکن یہ اب بھی سب سے مہنگے علاج کے طریقوں میں سے ایک ہے۔ دوسرا ڈونر کی دستیابی ہے۔ مریض کے پاس اعضاء کے عطیہ کا انتظار کرنے کا اختیار ہوتا ہے۔ متوفی ڈونر لیور ٹرانسپلانٹیشن (DDLT) یا زندہ ڈونر لیور ٹرانسپلانٹیشن (LDLT) سے گزرنا اس کے کسی رشتہ دار کے ذریعہ عطیہ کردہ جزوی جگر کے گرافٹ کو استعمال کرتے ہوئے۔

نتیجہ

ہمارے ملک میں لیور ٹرانسپلانٹ کی ضرورت والے مریضوں کی تعداد اور ٹرانسپلانٹس کی تعداد میں بڑا فرق ہے۔ ایل ڈی ایل ٹی اور ڈی ڈی ایل ٹی دونوں کے لیے دستیاب مہارت کے ساتھ، ان میں سے بہت سے مریضوں کو ان کے جگر کی مہلک بیماری کا حتمی علاج پیش کیا جا سکتا ہے۔ جگر کی پیوند کاری کے لیے ابتدائی حوالہ مریض کو دونوں اختیارات کو تلاش کرنے اور علاج کے مناسب طریقہ کار کا انتخاب کرنے میں مدد کرے گا۔