लिवर प्रत्यारोपण: वर्तमान स्थिति और चुनौतियाँ

परिचय

पिछले कई दशकों में प्रत्यारोपण के क्षेत्र में काफी बदलाव देखने को मिला है। फिर भी, सभी ठोस अंग प्रत्यारोपणों में, यकीनन सबसे बड़ी प्रगति यकृत प्रत्यारोपण में हुई है। वर्तमान में, डॉ. स्टारज़ल द्वारा पहले सफल यकृत प्रत्यारोपण के 40 से अधिक वर्षों के बाद, दुनिया में 100,000 से अधिक यकृत रूपांतरण किए जा चुके हैं। सर्जिकल तकनीक, प्रीऑपरेटिव प्रबंधन और इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी में प्रगति से उत्कृष्ट ग्राफ और रोगी के जीवित रहने के परिणाम मिले हैं जो अपेक्षित मानक बन गए हैं।

लिवर विफलता के प्रकार

आज, लीवर प्रत्यारोपण को अंतिम चरण के लीवर रोग, तीव्र फुलमिनेंट हेपेटिक विफलता, हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा और कई चयापचय विकारों के लिए एकमात्र निश्चित उपचार के रूप में सार्वभौमिक रूप से स्वीकार किया जाता है। लीवर प्रत्यारोपण के आगमन से पहले, अंतिम चरण के लीवर रोग (तीव्र लीवर विफलता या सिरोसिस) वाले रोगियों के लिए उपलब्ध एकमात्र उपचार विकल्प प्रकृति में लक्षणात्मक और उपचारात्मक क्षमता से रहित थे।  

एक्यूट लिवर फेल्योर

तीव्र यकृत विफलता (एएलएफ) एक गंभीर चिकित्सा स्थिति है जिसे एन्सेफैलोपैथी से जुड़े यकृत रोग के तेजी से विकास के रूप में परिभाषित किया गया है। भारत में एएलएफ का एटियलजि पश्चिम से कुछ भिन्नता दर्शाता है। उदाहरण के लिए, कुछ श्रृंखलाओं में, एएलएफ सबसे अधिक वायरल हेपेटाइटिस के कारण हुआ है, इसके बाद एंटी-ट्यूबरकुलर थेरेपी के कारण दवा की चोट हुई है। दूसरी ओर पेरासिटामोल विषाक्तता के मामले, जो पश्चिम में सबसे आम कारणों में से एक है, भारत में एएलएफ रोगियों की एक महत्वपूर्ण संख्या नहीं है।

लिवर प्रत्यारोपण एएलएफ वाले उन रोगियों के लिए किया जाता है, जिन पर चिकित्सा प्रबंधन पर प्रतिक्रिया देने की संभावना नहीं होती है। लीवर प्रत्यारोपण के लिए 8% संकेत एएलएफ के कारण होते हैं। वर्तमान लिवर प्रत्यारोपण के परिणाम सर्जिकल संकेत के आपातकालीन संदर्भ को देखते हुए विशेष रूप से अच्छे हैं, जिसमें एक और पांच साल के रोगी की जीवित रहने की दर क्रमशः 80% और 75% है।

लीवर सिरोसिस

लीवर प्रत्यारोपण के लिए सबसे आम संकेत लीवर का सिरोसिस है। सिरोसिस दुनिया भर में मौत का 11वां प्रमुख कारण है। यह कई दीर्घकालिक यकृत रोगों का अंतिम परिणाम है, जिनमें सबसे आम हैं वायरल हेपेटाइटिस, अल्कोहलिक यकृत रोग और गैर-अल्कोहल फैटी यकृत रोग। लिवर सिरोसिस के कई अन्य कारण होते हैं, जिनमें वंशानुगत बीमारियाँ जैसे हेमोक्रोमैटोसिस और विल्सन रोग, प्राथमिक पित्त सिरोसिस, प्राथमिक स्केलेरोजिंग कोलेजनिटिस और ऑटोइम्यून हेपेटाइटिस शामिल हैं। कुछ मामले इडियोपैथिक या क्रिप्टोजेनिक हैं। यह तब होता है जब बार-बार हेपेटोसाइट क्षति के परिणामस्वरूप रेशेदार ऊतक का निर्माण होता है और पुनर्योजी नोड्यूल का विकास होता है।

यद्यपि लीवर सिरोसिस के कारण बहु-तथ्यात्मक हैं, कुछ रोग संबंधी विशेषताएं हैं जो लीवर सिरोसिस के सभी मामलों में आम हैं, जिनमें हेपेटोसाइट का अध: पतन और परिगलन, और फाइब्रोटिक ऊतकों और पुनर्योजी नोड्यूल्स द्वारा लीवर पैरेन्काइमा का प्रतिस्थापन, और लीवर फ़ंक्शन का नुकसान शामिल है। .

क्रोनिक लिवर रोग अपरिवर्तनीय अंतिम चरण तक पहुंचने से पहले कई चरणों से गुजरता है। सिरोसिस के अग्रदूत के रूप में फाइब्रोसिस सभी पुरानी यकृत रोगों के सिरोसिस में विकसित होने में एक महत्वपूर्ण रोग प्रक्रिया है। एटियलॉजिकल कारकों को दूर करना लिवर फाइब्रोसिस के इलाज का सबसे सीधा और शायद सबसे प्रभावी तरीका है।

जैसे, एचबीवी और एचसीवी संक्रमणों के खिलाफ उपचार, शराब के दुरुपयोग से परहेज, वजन और रक्त लिपिड नियंत्रण, अतिभारित लौह और तांबे का केलेशन लिवर फाइब्रोसिस मामलों के एक बड़े हिस्से के लिए संभावित रूप से प्रभावी उपचार माना जाता है। दुर्भाग्य से, लीवर सिरोसिस से पहले होने वाले क्रोनिक लीवर रोग के चरण आमतौर पर लक्षणहीन होते हैं और इसलिए रोगियों के एक बड़े हिस्से में इलाज नहीं किया जाता है।

सिरोसिस का प्राकृतिक इतिहास एक मूक, स्पर्शोन्मुख पाठ्यक्रम की विशेषता है जब तक कि पोर्टल दबाव में वृद्धि और बिगड़ती यकृत समारोह एक नैदानिक ​​​​फेनोटाइप उत्पन्न नहीं करता है, जिसे ''विघटित सिरोसिस'' कहा जाता है। रोग के स्पर्शोन्मुख चरण में, जिसे आमतौर पर "क्षतिपूर्ति सिरोसिस" कहा जाता है, रोगियों के जीवन की गुणवत्ता अच्छी हो सकती है, और रोग कई वर्षों तक बिना पता चले प्रगति कर सकता है। विघटन को प्रत्यक्ष नैदानिक ​​लक्षणों के विकास द्वारा चिह्नित किया जाता है, जिनमें से सबसे अधिक बार जलोदर, रक्तस्राव, एन्सेफैलोपैथी और पीलिया होते हैं। इनमें से किसी की पहली उपस्थिति के बाद, बीमारी आम तौर पर मृत्यु या यकृत प्रत्यारोपण की ओर तेजी से बढ़ती है।

क्षतिपूर्ति स्पर्शोन्मुख सिरोसिस से विघटित सिरोसिस में संक्रमण प्रति वर्ष लगभग 5% से 7% की दर से होता है। एक बार जब विघटन हो जाता है, तो सिरोसिस एक प्रणालीगत बीमारी बन जाती है, जिसमें बहु-अंग/प्रणाली की शिथिलता होती है। इस स्तर पर, रोगी जटिल सिरोसिस-संबंधी प्रतिरक्षा शिथिलता के कारण जीवाणु संक्रमण के प्रति अत्यधिक संवेदनशील हो जाते हैं, जिसमें जन्मजात और अर्जित प्रतिरक्षा दोनों शामिल होते हैं। बदले में, जीवाणु संक्रमण वाले मरीज़ गंभीर रुग्णता और उच्च मृत्यु दर के बोझ तले दबे होते हैं। इन घटनाओं के कारण, विघटन एक पूर्वानुमानित वाटरशेड का प्रतिनिधित्व करता है, क्योंकि यकृत प्रत्यारोपण के बिना मुआवजे वाले सिरोसिस के लिए औसत जीवित रहने की अवधि 12 साल से अधिक से घटकर लगभग दो साल हो जाती है।

जिगर का कैंसर

हेपैटोसेलुलर कार्सिनोमा (एचसीसी) पांचवां सबसे आम कैंसर है और वैश्विक स्तर पर कैंसर से होने वाली मौत का दूसरा सबसे आम कारण है। यह सबसे आम प्राथमिक यकृत कैंसर है और एचसीसी वाले अधिकांश रोगी सहवर्ती सिरोसिस से भी पीड़ित होते हैं। सिरोसिस के बिना रोगियों के उपचार के लिए, जब भी संभव हो, उच्छेदन पर विचार किया जाना चाहिए। यकृत उच्छेदन के लिए यकृत आरक्षित प्रमुख निर्धारकों में से एक है। जब उच्छेदन के साथ तुलना की जाती है, तो प्रत्यारोपण यकृत के कार्य को बहाल करता है और इसमें ऑन्कोजेनिक क्षमता वाले ऊतक को हटाने का लाभ होता है। एचसीसी के लिए प्रथम-पंक्ति विकल्प के रूप में लिवर प्रत्यारोपण की सिफारिश की जाती है, जो कि उच्छेदन के लिए अनुपयुक्त है।

मिलान के मानदंड एचसीसी वाले रोगियों के चयन के लिए बेंचमार्क के रूप में काम करते हैं जो यकृत प्रत्यारोपण से सबसे अधिक लाभ उठा सकते हैं। 5 सेमी से कम के एकान्त ट्यूमर वाले मरीज़ और जिनके पास 3 ट्यूमर नोड्यूल हैं, जिनमें से प्रत्येक 3 सेमी से छोटा है, बिना संवहनी आक्रमण या एक्स्ट्राहेपेटिक मेटास्टेस के 4% की 75 साल की जीवित रहने की दर प्राप्त करने के लिए पाया गया।

वैचारिक रूप से, यकृत प्रत्यारोपण के संकेत दो सरल मानदंडों को अपनाते हैं। सबसे पहले, रोगी को अपरिवर्तनीय और अन्यथा लाइलाज तीव्र या दीर्घकालिक यकृत रोग होना चाहिए। दूसरा, प्रत्यारोपण के अभाव में लंबे जीवन की भविष्यवाणी की जानी चाहिए, इस अवधारणा को प्रत्यारोपण उत्तरजीविता लाभ के रूप में जाना जाता है। 

लिवर प्रत्यारोपण के प्रकार

लिविंग डोनर लिवर प्रत्यारोपण

मृत दाता अंगों की कमी के कारण, रोगी के स्वस्थ रिश्तेदार अंग दाताओं के रूप में आगे आते हैं। लिविंग डोनर लिवर ट्रांसप्लांटेशन (एलडीएलटी) वर्तमान में वयस्कों में अंग की कमी को दूर करने के लिए सबसे प्रभावी विकल्प है। प्राप्तकर्ता में प्रत्यारोपण के लिए दाता के जिगर का एक हिस्सा काटा जाता है। जीवित दाता अंग के लिए प्रतीक्षा अवधि कम होने से प्रत्यारोपण से पहले विघटन या मृत्यु का जोखिम कम हो सकता है, जिससे सफलता की समग्र संभावना में सुधार हो सकता है। डीडीएलटी की तुलना में एलडीएलटी का मुख्य लाभ यह है कि ग्राफ्ट की गुणवत्ता डीडीएलटी की तुलना में एलडीएलटी में अधिक निश्चितता के साथ सुनिश्चित की जा सकती है। चूँकि दाता और प्राप्तकर्ता दोनों के ऑपरेशन एक साथ किए जा सकते हैं, ग्राफ्ट इस्किमिया के समय को कम किया जा सकता है। नुकसान स्वस्थ दाताओं के लिए जोखिम हैं। साथ ही, एलडीएलटी के लिए सर्जिकल प्रक्रियाएं तकनीकी रूप से अधिक चुनौतीपूर्ण हैं।

वयस्क से वयस्क एलडीएलटी के लिए दाता के दाहिने लोब को प्राप्तकर्ता में प्रत्यारोपित करने की आवश्यकता होती है। इसके लिए मध्य यकृत शिरा (एमएचवी) के बिना सही लोब ग्राफ्ट की कटाई की आवश्यकता होती है, लेकिन इसकी सहायक नदियों के सावधानीपूर्वक संरक्षण के साथ। अवशिष्ट यकृत के बेहतर बहिर्वाह के लिए एमएचवी को दाता पक्ष पर बरकरार रखा जाता है। संरक्षित एमएचवी सहायक नदियों को प्राप्तकर्ता में प्रत्यारोपित करने से पहले पिछली बेंच में पुनर्निर्माण किया जाता है। डीडीएलटी के विपरीत, जहां सामान्य यकृत वाहिनी सम्मिलन के लिए उपलब्ध है, एलडीएलटी में, दाहिनी यकृत वाहिनी के छोटे स्टंप को सम्मिलन किया जाता है, जिससे पित्त की सिकुड़न/रिसाव को रोकने के लिए डक्टल वास्कुलचर पर सावधानीपूर्वक ध्यान देने की आवश्यकता होती है।

कम इस्केमिक समय और मृत दाताओं में पाए जाने वाले प्रतिकूल कारकों की कमी के कारण जीवित दाता से लिया गया ग्राफ्ट उत्कृष्ट कार्य प्रदान करता है। ऑपरेशन की वैकल्पिक प्रकृति और बीमारी के प्रारंभिक चरण में प्रत्यारोपण कराने के विकल्प के कारण, शव के अंग की प्रतीक्षा सूची में रहने के दौरान स्थिति बिगड़ने के बजाय, एलडीएलटी के परिणामों में 95% से अधिक अल्पकालिक जीवित रहने में सुधार हुआ है। .

मृतक दाता लिवर प्रत्यारोपण

मृत दाता (कैडेवरिक) लिवर ट्रांसप्लांट (डीडीएलटी) दुनिया भर में किए जाने वाले लिवर प्रत्यारोपण का सबसे आम रूप है। मृत दाता यकृत प्रत्यारोपण के लिए, रोगी राज्य के अंग वितरण नेटवर्क, तेलंगाना के मामले में जीवनदान में संभावित अंग प्राप्तकर्ता के रूप में पंजीकृत होता है। जब भी रोगी को कोई अंग आवंटित हो जाता है, तो वह लीवर प्रत्यारोपण करा सकता है।

सिरोसिस लीवर को हटा दिया जाता है (प्रत्यारोपित किया जाता है) और उसके स्थान पर दान किए गए अंग को प्रत्यारोपित किया जाता है- ऑर्थोटोपिक लीवर प्रत्यारोपण। सिरोसिस का रोगी सर्जरी कराने वाले पारंपरिक रोगी की तुलना में अधिक बीमार होता है, वह बढ़े हुए आईएनआर, कम प्लेटलेट काउंट और कम एंटीफाइब्रिनोलिटिक कारकों के साथ कोगुलोपैथिक होता है। पोर्टल उच्च रक्तचाप के परिणामस्वरूप व्यापक रूप से विस्तारित संपार्श्विक के कारण रक्तस्राव की संभावना बढ़ जाती है, जिससे गंभीर शल्य चिकित्सा और संवेदनाहारी दोनों चुनौतियाँ पैदा होती हैं। ग्राफ्ट के प्रत्यारोपण के बाद, रीपरफ्यूजन चोटों का खतरा होता है। इसके अलावा, यकृत शिराओं, पोर्टल शिरा, छोटी कैलिब्रेटेड यकृत धमनी और पित्त नलिकाओं के एनास्टोमोसेस को निष्पादित करने के लिए अनुभव द्वारा समर्थित सावधानीपूर्वक सर्जिकल तकनीकों की आवश्यकता होती है।

भारत में लीवर प्रत्यारोपण

विकसित दुनिया में सफलतापूर्वक किए जाने के कई दशकों बाद लिवर प्रत्यारोपण भारत में आया। पिछले कुछ वर्षों में भारत में लीवर प्रत्यारोपण की संख्या में तेजी से वृद्धि देखी गई है। भारत अब दक्षिण पूर्व एशिया के लिए क्षेत्रीय प्रत्यारोपण केंद्र के रूप में उभरा है। प्रति वर्ष कुल प्रत्यारोपण का लगभग 25% से 30% अन्य देशों के रोगियों पर किया जाता है। विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) के ग्लोबल हेल्थ ऑब्जर्वेटरी डेटा के अनुसार भारत में लीवर की बीमारी का बोझ काफी बड़ा है, प्रति 22.2 जनसंख्या पर 100,000 मौतें सिरोसिस के कारण होती हैं। यह अनुमान लगाया गया है, बहुत रूढ़िवादी रूप से, कि लगभग 20,000 रोगियों को इसकी आवश्यकता होती है भारत में यकृत प्रत्यारोपण सालाना. फिर भी वर्तमान में भारतीय रोगियों पर हर साल लगभग 800-1000 लीवर प्रत्यारोपण ही किए जाते हैं।

लीवर प्रत्यारोपण की आवश्यकता वाले रोगियों के लिए दो मुख्य बाधाएँ एक न मिलना बनी रहती हैं। सबसे पहले लागत है. हालाँकि भारत में लीवर प्रत्यारोपण विकसित दुनिया की तुलना में बहुत कम कीमत पर किया जा रहा है, फिर भी यह सबसे महंगे उपचार तरीकों में से एक है। दूसरा है दाता की उपलब्धता। रोगी के पास शव के अंगदान के लिए प्रतीक्षा करने का विकल्प होता है। मृत दाता लिवर प्रत्यारोपण (डीडीएलटी) या उसके किसी रिश्तेदार द्वारा दान किए गए आंशिक लिवर ग्राफ्ट का उपयोग करके जीवित दाता लिवर प्रत्यारोपण (एलडीएलटी) से गुजरना होगा।

निष्कर्ष

हमारे देश में लीवर प्रत्यारोपण की आवश्यकता वाले रोगियों की संख्या और किये जाने वाले प्रत्यारोपणों की संख्या के बीच एक बड़ा अंतर है। एलडीएलटी और डीडीएलटी दोनों के लिए उपलब्ध विशेषज्ञता के साथ, इनमें से कई रोगियों को उनके घातक यकृत रोग के लिए एक निश्चित उपचार की पेशकश की जा सकती है। लीवर प्रत्यारोपण के लिए शीघ्र रेफरल से रोगी को दोनों विकल्प तलाशने और उचित उपचार पद्धति चुनने में मदद मिलेगी।