লিভার ট্রান্সপ্লান্টেশন: বর্তমান অবস্থা এবং চ্যালেঞ্জ

ভূমিকা

গত কয়েক দশক ধরে, প্রতিস্থাপনের ক্ষেত্রে অনেক পরিবর্তন এসেছে। তবুও, সমস্ত শক্ত অঙ্গ প্রতিস্থাপনের মধ্যে, তর্কযোগ্যভাবে সবচেয়ে বড় অগ্রগতি লিভার প্রতিস্থাপনে হয়েছে। বর্তমানে, ডাঃ স্টারজলের প্রথম সফল লিভার প্রতিস্থাপনের 40 বছরেরও বেশি সময় পরে, বিশ্বে 100,000টিরও বেশি লিভার ট্রান্সমিউটেশন করা হয়েছে। অস্ত্রোপচারের কৌশল, প্রিপারেটিভ ম্যানেজমেন্ট এবং ইমিউনোসপ্রেসিভ থেরাপির অগ্রগতি চমৎকার গ্রাফ এবং রোগীর বেঁচে থাকার ফলাফল দিয়েছে যা প্রত্যাশিত আদর্শ হয়ে উঠেছে।

লিভারের ব্যর্থতার ধরন

আজ, লিভার প্রতিস্থাপন সর্বজনীনভাবে শেষ পর্যায়ের লিভারের রোগ, তীব্র ফুলমিনান্ট হেপাটিক ব্যর্থতা, হেপাটোসেলুলার কার্সিনোমা এবং বিভিন্ন বিপাকীয় ব্যাধিগুলির একমাত্র নির্দিষ্ট চিকিত্সা হিসাবে গৃহীত। লিভার ট্রান্সপ্লান্টেশনের আবির্ভাবের আগে, শেষ পর্যায়ের লিভার ডিজিজ (তীব্র লিভার ফেইলিওর বা সিরোসিস) রোগীদের জন্য উপলব্ধ একমাত্র চিকিত্সার বিকল্পগুলি ছিল লক্ষণীয় প্রকৃতির এবং নিরাময় ক্ষমতাহীন।  

তীব্র লিভার ব্যর্থতা

তীব্র যকৃতের ব্যর্থতা (ALF) একটি জটিল চিকিৎসা অবস্থা যা এনসেফালোপ্যাথির সাথে যুক্ত হেপাটিক কর্মহীনতার দ্রুত বিকাশ হিসাবে সংজ্ঞায়িত করা হয়। ভারতে ALF এর ইটিওলজি পশ্চিম থেকে কিছু ভিন্নতা দেখায়। উদাহরণস্বরূপ, কিছু সিরিজে, ALF সবচেয়ে বেশি হয়েছে ভাইরাল হেপাটাইটিসের কারণে এবং তারপরে অ্যান্টি-টিউবারকুলার থেরাপির কারণে ওষুধের আঘাত। অন্যদিকে প্যারাসিটামল বিষক্রিয়ার ক্ষেত্রে, যা পশ্চিমে সবচেয়ে সাধারণ কারণগুলির মধ্যে একটি, ভারতে উল্লেখযোগ্য সংখ্যক ALF রোগী তৈরি করে না।

লিভার ট্রান্সপ্লান্টেশন ALF রোগীদের জন্য সঞ্চালিত হয় যারা চিকিৎসা ব্যবস্থাপনায় সাড়া দিতে পারে না। ALF লিভার প্রতিস্থাপনের জন্য 8% ইঙ্গিত দেয়। বর্তমান লিভার ট্রান্সপ্লান্ট ফলাফলগুলি বিশেষ করে অস্ত্রোপচারের ইঙ্গিতের জরুরী প্রেক্ষাপট বিবেচনা করে ভাল, এক এবং পাঁচ বছরের রোগীর বেঁচে থাকার হার যথাক্রমে 80% এবং 75%।

লিভার সেরোসিস

লিভার প্রতিস্থাপনের জন্য সবচেয়ে সাধারণ ইঙ্গিত হল লিভারের সিরোসিস। সিরোসিস বিশ্বব্যাপী মৃত্যুর 11তম প্রধান কারণ। এটি অনেক দীর্ঘস্থায়ী লিভার রোগের শেষ পরিণতি, সবচেয়ে সাধারণ ভাইরাল হেপাটাইটিস, অ্যালকোহলযুক্ত লিভার ডিজিজ এবং নন-অ্যালকোহলযুক্ত ফ্যাটি লিভার ডিজিজ। লিভার সিরোসিসের আরও অনেক কারণ রয়েছে, যার মধ্যে উত্তরাধিকারসূত্রে প্রাপ্ত রোগ যেমন হেমোক্রোমাটোসিস এবং উইলসন ডিজিজ, প্রাইমারি বিলিয়ারি সিরোসিস, প্রাইমারি স্ক্লেরোজিং কোলাঞ্জাইটিস এবং অটোইমিউন হেপাটাইটিস। কিছু ক্ষেত্রে ইডিওপ্যাথিক বা ক্রিপ্টোজেনিক। এটি ঘটে যখন বারবার হেপাটোসাইটের ক্ষতির ফলে তন্তুযুক্ত টিস্যু তৈরি হয় এবং পুনরুত্পাদনমূলক নোডিউলগুলির বিকাশ ঘটে।

যদিও লিভার সিরোসিসের কারণ বহু-ফ্যাক্টরিয়াল, কিছু প্যাথলজিকাল বৈশিষ্ট্য রয়েছে যা লিভার সিরোসিসের সমস্ত ক্ষেত্রেই সাধারণ, যার মধ্যে হেপাটোসাইটের অবক্ষয় এবং নেক্রোসিস, এবং ফাইব্রোটিক টিস্যু এবং পুনরুজ্জীবন নোডুলস দ্বারা লিভার প্যারেনকাইমা প্রতিস্থাপন, এবং লিভারের কার্যকারিতা হ্রাস .

দীর্ঘস্থায়ী লিভারের রোগ অপরিবর্তনীয় শেষ পর্যায়ে পৌঁছানোর আগে বেশ কয়েকটি ধাপ অতিক্রম করে। সিরোসিসের পূর্বসূরি হিসাবে ফাইব্রোসিস সমস্ত দীর্ঘস্থায়ী লিভারের রোগ থেকে সিরোসিস পর্যন্ত বিবর্তনের ক্ষেত্রে একটি প্রধান প্যাথলজিকাল প্রক্রিয়া। লিভার ফাইব্রোসিসের চিকিত্সার সবচেয়ে সরাসরি এবং সম্ভবত সবচেয়ে কার্যকর পদ্ধতি হল ইটিওলজিকাল কারণগুলি অপসারণ করা।

যেমন, এইচবিভি এবং এইচসিভি সংক্রমণের বিরুদ্ধে চিকিত্সা, অ্যালকোহল অপব্যবহার থেকে বিরত থাকা, ওজন এবং রক্তের লিপিড নিয়ন্ত্রণ, ওভারলোডেড আয়রন এবং কপারের চিলেশনকে লিভার ফাইব্রোসিসের একটি বড় অংশের জন্য সম্ভাব্য কার্যকর থেরাপি হিসাবে বিবেচনা করা হয়। দুর্ভাগ্যবশত, লিভার সিরোসিসের আগে দীর্ঘস্থায়ী লিভার রোগের পর্যায়গুলি সাধারণত উপসর্গবিহীন হয় এবং তাই রোগীদের একটি বড় অনুপাতে চিকিত্সা করা হয় না।

সিরোসিসের প্রাকৃতিক ইতিহাস একটি নীরব, উপসর্গবিহীন কোর্স দ্বারা চিহ্নিত করা হয় যতক্ষণ না পোর্টাল চাপ বৃদ্ধি এবং লিভারের কার্যকারিতা অবনতি না হওয়া পর্যন্ত একটি ক্লিনিকাল ফেনোটাইপ তৈরি করে, যাকে বলা হয় ‘‘ডিকম্পেনসেটেড সিরোসিস’’। রোগের উপসর্গহীন পর্যায়ে, সাধারণত "ক্ষতিপূরণ সিরোসিস" হিসাবে উল্লেখ করা হয়, রোগীদের জীবনযাত্রার মান ভাল থাকতে পারে এবং রোগটি কয়েক বছর ধরে অনাবিষ্কৃত হতে পারে। পচনশীলতা প্রকাশ্য ক্লিনিকাল লক্ষণগুলির বিকাশ দ্বারা চিহ্নিত করা হয়, যার মধ্যে সর্বাধিক ঘন ঘন অ্যাসাইট, রক্তপাত, এনসেফালোপ্যাথি এবং জন্ডিস। এগুলির মধ্যে যেকোনটির প্রথম উপস্থিতির পরে, রোগটি সাধারণত মৃত্যু বা লিভার প্রতিস্থাপনের দিকে আরও দ্রুত অগ্রসর হয়।

ক্ষতিপূরণপ্রাপ্ত অ্যাসিম্পটোমেটিক সিরোসিস থেকে পচনশীল সিরোসিসে রূপান্তর প্রতি বছর প্রায় 5% থেকে 7% হারে ঘটে। একবার ক্ষয় হয়ে গেলে, সিরোসিস একটি সিস্টেমিক রোগে পরিণত হয়, মাল্টি-অর্গান/সিস্টেম ডিসফাংশন সহ। এই পর্যায়ে, জটিল সিরোসিস-সম্পর্কিত ইমিউন ডিসফাংশনের কারণে রোগীরা ব্যাকটেরিয়া সংক্রমণের জন্য অত্যন্ত সংবেদনশীল হয়ে ওঠে, যার মধ্যে সহজাত এবং অর্জিত অনাক্রম্যতা উভয়ই জড়িত। পরিবর্তে, ব্যাকটেরিয়া সংক্রমণের রোগীরা গুরুতর অসুস্থতা এবং উচ্চ মৃত্যুহার দ্বারা বোঝা হয়। এই ঘটনাগুলির কারণে, পচন একটি পূর্বাভাসমূলক জলাশয়ের প্রতিনিধিত্ব করে, কারণ লিভার ট্রান্সপ্লান্টেশন ছাড়াই ক্ষতিপূরণযুক্ত সিরোসিসের জন্য 12 বছরেরও বেশি সময় থেকে মধ্যম বেঁচে থাকা প্রায় দুই বছর পর্যন্ত নেমে আসে।

হেপাটোসেলুলার কার্সিনোমা

হেপাটোসেলুলার কার্সিনোমা (HCC) হল পঞ্চম সর্বাধিক সাধারণ ক্যান্সার এবং বিশ্বব্যাপী ক্যান্সার সম্পর্কিত মৃত্যুর দ্বিতীয় সর্বাধিক ঘন ঘন কারণ। এটি সবচেয়ে সাধারণ প্রাথমিক লিভার ক্যান্সার এবং এইচসিসির বেশিরভাগ রোগীও সহাবস্থানে থাকা সিরোসিসে ভোগেন। সিরোসিস ছাড়া রোগীদের চিকিত্সার জন্য, যখনই সম্ভব রিসেকশন বিবেচনা করা উচিত। হেপাটিক রিজার্ভ লিভার রিসেকশনের অন্যতম প্রধান নির্ধারক। রিসেকশনের সাথে তুলনা করলে, প্রতিস্থাপন লিভারের কার্যকারিতা পুনরুদ্ধার করে এবং অনকোজেনিক সম্ভাবনা সহ টিস্যু অপসারণের সুবিধা রয়েছে। লিভার ট্রান্সপ্লান্টেশন HCC-এর জন্য প্রথম-লাইনের বিকল্প হিসাবে সুপারিশ করা হয়, যেগুলি রিসেকশনের জন্য অনুপযুক্ত।

মিলানের মানদণ্ড HCC রোগীদের বাছাই করার জন্য মানদণ্ড হিসাবে কাজ করে যারা লিভার ট্রান্সপ্লান্টেশন থেকে সবচেয়ে বেশি উপকৃত হতে পারে। 5 সেন্টিমিটারের কম একাকী টিউমারযুক্ত রোগী এবং যাদের 3টি পর্যন্ত টিউমার নোডিউল রয়েছে যার প্রতিটি ভাস্কুলার আক্রমণ বা এক্সট্রাহেপ্যাটিক মেটাস্টাস ছাড়াই 3 সেন্টিমিটারের চেয়ে ছোট তাদের 4 বছরের বেঁচে থাকার হার 75% পাওয়া গেছে।

ধারণাগতভাবে, লিভার ট্রান্সপ্লান্টের জন্য ইঙ্গিত দুটি সহজ মানদণ্ডকে আলিঙ্গন করে। প্রথমত, রোগীর অপরিবর্তনীয় এবং অন্যথায় দুরারোগ্য তীব্র বা দীর্ঘস্থায়ী লিভার রোগ থাকতে হবে। দ্বিতীয়ত, একটি ট্রান্সপ্লান্টের অনুপস্থিতির চেয়ে একটি দীর্ঘ জীবন ভবিষ্যদ্বাণী করা উচিত, একটি ধারণা যা ট্রান্সপ্লান্ট বেঁচে থাকার সুবিধা হিসাবে উল্লেখ করা হয়। 

লিভার ট্রান্সপ্লান্টেশনের ধরন

লিভিং ডোনার লিভার প্রতিস্থাপন

ক্যাডেভারিক ডোনার অঙ্গের অভাবের কারণে, রোগীর সুস্থ আত্মীয়রা অঙ্গ দাতা হিসাবে এগিয়ে আসে। লিভিং ডোনার লিভার ট্রান্সপ্লান্টেশন (LDLT) বর্তমানে প্রাপ্তবয়স্কদের অঙ্গের ঘাটতি কাটিয়ে উঠতে সবচেয়ে কার্যকর বিকল্প। দাতার লিভারের একটি অংশ প্রাপকের মধ্যে প্রতিস্থাপনের জন্য সংগ্রহ করা হয়। জীবিত দাতার অঙ্গের জন্য অপেক্ষার সময় হ্রাস করলে প্রতিস্থাপনের আগে পচন বা মৃত্যুর ঝুঁকি কমে যেতে পারে, যার ফলে সাফল্যের সামগ্রিক সম্ভাবনা উন্নত হয়। DDLT-এর তুলনায় LDLT-এর প্রধান সুবিধা হল DDLT-এর তুলনায় LDLT-এ গ্রাফ্ট-এর গুণমান আরও নিশ্চিত করা যায়। যেহেতু দাতা এবং গ্রহীতা উভয়ের অপারেশন একই সাথে সঞ্চালিত হতে পারে, গ্রাফ্ট ইস্কেমিয়ার সময় কমানো যেতে পারে। অসুবিধাগুলি হল সুস্থ দাতাদের ঝুঁকি। এছাড়াও, LDLT-এর অস্ত্রোপচার পদ্ধতি প্রযুক্তিগতভাবে আরও চ্যালেঞ্জিং।

প্রাপ্তবয়স্ক থেকে প্রাপ্তবয়স্ক LDLT-এর জন্য দাতার ডান লোব প্রাপকের মধ্যে প্রতিস্থাপন করা প্রয়োজন। এর জন্য মাঝারি হেপাটিক ভেইন (MHV) ছাড়া ডান লোব গ্রাফ্ট সংগ্রহ করা প্রয়োজন, কিন্তু এর উপনদীগুলির দ্রুত সংরক্ষণের সাথে। অবশিষ্ট যকৃতের উন্নত বহিঃপ্রবাহের জন্য MHV দাতার পাশে রাখা হয়। সংরক্ষিত MHV উপনদীগুলি প্রাপকের মধ্যে ইমপ্লান্ট করার আগে পিছনের বেঞ্চে পুনর্গঠন করা হয়। ডিডিএলটি-এর বিপরীতে, যেখানে অ্যানাস্টোমোসিসের জন্য সাধারণ হেপাটিক নালী পাওয়া যায়, এলডিএলটি-তে, ডান হেপাটিক নালীর ছোট স্টাম্পগুলি অ্যানাস্টোমোজ করা হয় যাতে বিলিয়ারি স্ট্রাকচার/লিক প্রতিরোধের জন্য নালীনালীর ভাস্কুলেচারের প্রতি যত্নশীল মনোযোগের প্রয়োজন হয়।

একটি জীবিত দাতা থেকে একটি গ্রাফ্ট খুব কম ইস্কেমিক সময় এবং ক্যাডেভারিক দাতাদের মধ্যে পাওয়া প্রতিকূল কারণের অভাবের কারণে চমৎকার কার্যকারিতা প্রদান করে। অপারেশনের বৈকল্পিক প্রকৃতির কারণে এবং রোগের প্রাথমিক পর্যায়ে ট্রান্সপ্লান্ট করার পছন্দের কারণে, মৃতদেহের অঙ্গের জন্য অপেক্ষার তালিকায় থাকা অবস্থায় অবনতির পরিবর্তে, LDLT-এর ফলাফল 95% স্বল্পমেয়াদী বেঁচে থাকার জন্য উন্নত হয়েছে। .

মৃত দাতা লিভার ট্রান্সপ্ল্যান্ট

মৃত দাতা (ক্যাডাভেরিক) লিভার ট্রান্সপ্লান্ট (ডিডিএলটি) হল বিশ্বব্যাপী লিভার প্রতিস্থাপনের সবচেয়ে সাধারণ রূপ। মৃত দাতা লিভার প্রতিস্থাপনের জন্য, রোগী তেলঙ্গানার ক্ষেত্রে রাজ্যের অঙ্গ বিতরণ নেটওয়ার্ক, জীবনদানে সম্ভাব্য অঙ্গ প্রাপক হিসাবে নিবন্ধন করেন। যখনই একটি অঙ্গ রোগীর জন্য বরাদ্দ করা হয়, তিনি লিভার প্রতিস্থাপনের মধ্য দিয়ে যেতে পারেন।

সিরোটিক লিভার অপসারণ করা হয় (ব্যাখ্যা করা) এবং দানকৃত অঙ্গটি তার জায়গায় প্রতিস্থাপন করা হয়- অর্থোটোপিক লিভার প্রতিস্থাপন। সিরোটিক রোগী সার্জারি করানো প্রচলিত রোগীর তুলনায় বেশি অসুস্থ, তিনি INR বৃদ্ধি, কম প্লেটলেট সংখ্যা এবং স্বল্প অ্যান্টিফাইব্রিনোলাইটিক কারণগুলির সাথে কোগুলোপ্যাথিক হতে থাকেন। পোর্টাল হাইপারটেনশনের ফলে বিস্তৃত প্রসারিত সমান্তরাল কারণে রক্তপাতের সম্ভাবনা বেড়ে যায়, যা গুরুতর অস্ত্রোপচার এবং চেতনানাশক উভয় চ্যালেঞ্জের সৃষ্টি করে। গ্রাফ্ট ইমপ্লান্টেশনের পরে, রিপারফিউশন ইনজুরির ঝুঁকি থাকে। এছাড়াও, হেপাটিক শিরা, পোর্টাল শিরা, ছোট ক্যালিব্রেটেড হেপাটিক ধমনী এবং পিত্ত নালীগুলির অ্যানাস্টোমোসেস সঞ্চালনের জন্য অভিজ্ঞতা দ্বারা সমর্থিত সূক্ষ্ম অস্ত্রোপচারের কৌশল প্রয়োজন।

ভারতে লিভার প্রতিস্থাপন

উন্নত বিশ্বে সফলভাবে সঞ্চালিত হওয়ার বহু দশক পরে লিভার প্রতিস্থাপন ভারতে এসেছে। গত কয়েক বছরে ভারতে লিভার ট্রান্সপ্লান্টের সংখ্যা দ্রুত বৃদ্ধি পেয়েছে। ভারত এখন দক্ষিণ পূর্ব এশিয়ার আঞ্চলিক প্রতিস্থাপন কেন্দ্র হিসেবে আবির্ভূত হয়েছে। প্রতি বছর মোট ট্রান্সপ্ল্যান্টের প্রায় 25% থেকে 30% অন্যান্য দেশের রোগীদের উপর সঞ্চালিত হয়। বিশ্ব স্বাস্থ্য সংস্থা (WHO) এর গ্লোবাল হেলথ অবজারভেটরি ডেটা দ্বারা সিরোসিসের জন্য দায়ী প্রতি 22.2 জনসংখ্যার 100,000 জন মৃত্যুর সাথে ভারতে লিভার রোগের বোঝা বেশ বড়। এটি অনুমান করা হয়েছে, খুব রক্ষণশীলভাবে, প্রায় 20,000 রোগীর প্রয়োজন হয় ভারতে লিভার ট্রান্সপ্লান্ট বার্ষিক তবুও ভারতীয় রোগীদের উপর বর্তমানে প্রতি বছর প্রায় 800-1000 লিভার ট্রান্সপ্ল্যান্ট করা হয়।

একটি না পাওয়ার ক্ষেত্রে লিভার ট্রান্সপ্লান্টের প্রয়োজন রোগীদের জন্য দুটি প্রধান বাধা রয়ে গেছে। প্রথমটি হল খরচ। যদিও লিভার প্রতিস্থাপন উন্নত বিশ্বে তার খরচের একটি অংশের জন্য ভারতে সঞ্চালিত হচ্ছে, এটি এখনও সবচেয়ে ব্যয়বহুল চিকিত্সা পদ্ধতিগুলির মধ্যে একটি। দ্বিতীয়টি হল দাতার প্রাপ্যতা। রোগীর ক্যাডেভারিক অঙ্গ দান করার জন্য অপেক্ষা করার বিকল্প রয়েছে। মৃত ডোনার লিভার ট্রান্সপ্লান্টেশন (DDLT) বা লিভিং ডোনার লিভার ট্রান্সপ্লান্টেশন (LDLT) তার আত্মীয়দের একজনের দান করা আংশিক লিভার গ্রাফ্ট ব্যবহার করে।

উপসংহার

আমাদের দেশে লিভার ট্রান্সপ্ল্যান্টের জন্য প্রয়োজনীয় রোগীর সংখ্যা এবং প্রতিস্থাপনের সংখ্যার মধ্যে একটি বড় পার্থক্য রয়েছে। এলডিএলটি এবং ডিডিএলটি উভয়ের জন্য উপলব্ধ দক্ষতার সাথে, এই রোগীদের অনেককে তাদের প্রাণঘাতী লিভার রোগের জন্য একটি নির্দিষ্ট চিকিত্সা দেওয়া যেতে পারে। লিভার প্রতিস্থাপনের জন্য প্রাথমিক রেফারেল রোগীকে উভয় বিকল্প অন্বেষণ করতে এবং উপযুক্ত চিকিত্সা পদ্ধতি বেছে নিতে সহায়তা করবে।