TAVR لمريض من الدرجة الثالثة وفقًا لمعايير NYHA يبلغ من العمر 81 عامًا ويعاني من تضيق الأبهر

تم إدخال رجل أفريقي يبلغ من العمر 81 عامًا إلى المستشفى بسبب شكاوى من ضيق التنفس التدريجي (NYHA class III) أثناء المجهود لمدة 3 أشهر. وكان قد اشتكى أيضًا من ضيق التنفس الليلي الانتيابي مع تورم الأطراف السفلية خلال الشهر الماضي. كان قد خضع لعملية PTCA في الشريان التاجي الأيمن في عام 1999. واستشار طبيب قلب محلي أجرى تخطيط صدى القلب الذي كشف عن وجود خلل وظيفي شديد في البطين الأيسر مع تضيق شديد في الأبهر الكلسي.

نظرًا لأن درجة STS الخاصة به كانت عالية، فقد أوصي باستبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR). سافر إلى الهند للحصول على علاج تدخلي متقدم.

كانت مؤشراته الحيوية المسجلة هي: معدل النبض 68/الدقيقة وضغط الدم 110/70 ملم زئبق. كشف الفحص السريري عن وذمة منقرة في الدواسة الثنائية، وعند التسمع، كان هناك نفخة انقباضية من الدرجة الثالثة/السادسة تشع في كلا الشريانين السباتيين. بعد القبول، أجرينا فحوصات مخبرية روتينية والتي كانت طبيعية باستثناء كرياتينين المصل الذي يبلغ 1.3.

أظهر تخطيط كهربية القلب إيقاع الجيوب الأنفية وتضخم البطين الأيسر مع نمط التوتر. أظهر تخطيط صدى القلب اتساع الغرف ونقص الحركة الشامل للبطين الأيسر واختلال وظيفي شديد في البطين الأيسر [EF- 30%) مع خلل وظيفي انبساطي من الدرجة الثالثة. أظهر استجواب دوبلر للصمام الأبهري تدرجًا عاليًا [تدرج الذروة – 74 مم زئبق ومتوسط ​​التدرج – 37 مم زئبق]، AVA بمعادلة الاستمرارية – 0.9 سم². كانت هناك بقع من الكالسيوم فوق شرفات الأبهر. أظهرت خرائط التدفق اللوني للصمام التاجي قلسًا تاجيًا معتدلًا. كان هناك توسع خفيف في البطين الأيمن وقلس خفيف ثلاثي الشرفات مع ضغط انقباضي في البطين الأيمن قدره 50 ملم زئبق.

لقد خضع لتصوير الأوعية الدموية للأبهر المقطعي الذي أكد مدى ملاءمة TAVR. كانت جميع العوامل مناسبة باستثناء ارتفاع الشريان التاجي الأيسر الذي كان 7.9 ملم. لقد كان أقل قليلاً من الارتفاع الأمثل وهو 10 ملم.

ونظرًا للقصور الكلوي الحاد، فقد تم ترطيبه بشكل كافٍ بالتشاور مع طبيب الكلى. ارتفع الكرياتينين لديه إلى 1.4 ملغ٪. وبعد يومين، خضع لتصوير الأوعية التاجية التقليدي لتقليل كمية التباين. كشف CAG عن تضيق ضيق في الجزء الأوسط من LAD. كان هناك أيضًا تضيق ترادفي طويل في الأجزاء الوسطى البعيدة من الشريان التاجي الأيمن.

تم التخطيط لـ PTCA باستخدام ثلاث دعامات لإخراج الدواء إلى LAD وRCA في نفس الموقع مع TAVR. لا يوجد إجماع حول توقيت إجراء PTCA للمريض الداخلي المصاب بتضيق الأبهر الشديد والذي يخطط للخضوع لـ TAVR.

بعد التقييم الكامل، خضع للعلاج عن طريق الجلد الذي تم التخطيط له بدقة بمساعدة فريق مدترونيك والمراقب الدكتور جيزو فونتوس من بودابست، المجر.

تم إبقاء فريق من جراحي القلب والصدر وأخصائيي الأشعة التداخلية وجراحي الأوعية الدموية على أهبة الاستعداد لإدارة المضاعفات. أبقاه طبيب تخدير القلب NBM من منتصف الليل وتم التخطيط للإجراء في اليوم التالي بعد الحصول على موافقة خطية مستنيرة لأفراد الأسرة. وتم شرح جميع المضاعفات المحتملة لعائلة المريض.

تم إجراء العملية تحت التخدير العام. تم تقني الشريان والوريد الفخذي الأيسر باستخدام 6 الأب. الأغماد. تم إجراء PTCA إلى الشريان التاجي الأيمن بعد التوسيع الكافي باستخدام بالون غير متوافق مقاس 2.5 مم. تم نشر دعامتين متداخلتين من العقيق العقيق - zotarolimus عند الضغط الأمثل البالغ 12 ضغطًا جويًا. أظهر تصوير الأوعية الدموية للشريان التاجي الأيسر ضبابية الشريان التاجي الرئيسي الأيسر. كان يشتبه في إمكانية تشريح الشريان التاجي التلقائي مقابل التكلس. تم إجراء التصوير المقطعي التوافقي البصري، والذي لم يُظهر أي تضيق ملحوظ مع تكلس لامركزي. تم إجراء PTCA إلى الجزء الأوسط من LAD باستخدام دعامة Onyx القوية. لم يكن هناك تشريح المتبقية مع تدفق TIMI III.

تم تقني الشريان الفخذي الأيمن تحت التوجيه الوعائي الذي تم حقنه من الشريان الفخذي الأيسر. تم إجراء ثقب الشريان الفخذي الأيمن العلوي فوق التشعب الفخذي، وفي البداية، 7 الأب. تم إدخال غمد. تم نشر مروحيتين في موضعي الساعة 11 و2، وتمت ترقية غمد 18 باستخدام تقنيات جراحية بسيطة.

تم عبور الصمام الأبهري باستخدام قسطرة AL 1 وسلك مستقيم 0.035. تم استبدالها بالقسطرة الضفيرة التي تمت إزالتها بعد إدخال سلك كونفيدا. تم قياس التدرج من الذروة إلى الذروة بمقدار 60 ملم زئبق بين LV والشريان الأورطي.

في البداية، تم إجراء عملية رأب الصمام الأبهري بالبالون باستخدام بالون Z-med مقاس 20 مم في ظل وتيرة سريعة تبلغ 180 نبضة في الدقيقة وتصوير الأوعية الأبهري المتزامن للبحث عن حركات نتوء الأبهر الأيسر الذي يؤدي إلى انسداد الشريان الأبهر الأيسر.

تم إدخال صمام Medtronic Evolute-R مقاس 29 مم تحت التوجيه الفلوري وتم نشره تحت سرعة سريعة عند 180 نبضة في الدقيقة.

لم يكن وضع الصمام هو الأمثل. ومن ثم، تمت إعادة التقاطه 4 مرات وتعديله إلى الموضع الأمثل. بعد نشر الصمام، أظهر تصوير الأوعية لجذر الأبهر التسرب المعتدل بجوار الصمام. ومن ثم، بعد التوسيع، تم تقليل حدته إلى درجة أخف باستخدام بالون مقاس 20 ملم.

تم تحقيق الإرقاء في الشريان الفخذي باستخدام proglides. كان المريض مستقرًا من الناحية الديناميكية الدموية وتم نقله إلى CT ICCU. وبما أن المعلمات كانت مستقرة، فقد تم نزع أنبوبه في اليوم التالي. أصيب المريض بانصباب جنبي معتدل في الجانبين وتم تصريفه باستخدام التصريف الوربي. بعد يومين من المراقبة في وحدة العناية المركزة، تم نقله إلى الأرض حيث تم إسعافه. وقد لوحظت درجة أخف من ضيق التنفس وذمة الدواسة. قام طبيب أمراض الكلى بتصحيح الشوارد وزيادة جرعة مدرات البول. تمت أيضًا استشارة طبيب أمراض الرئة، الذي بدأ علاجه بمضادات حيوية واسعة النطاق. كان كرياتينين مصله يرتفع بأعلى مستوى وصل إلى 2 ملغ%، ثم وصل إلى أدنى مستوياته وهو 2.7 ملغ% قبل العودة إلى المنزل. وكان إنتاجه البولي طبيعيا. لقد كان متنقلاً في الجناح. وقد لوحظت حالات قليلة من تغير السلوك العابر والحركات المتشنجة اللاإرادية. تم طلب استشارة طبيب الأعصاب، الذي طلب إجراء فحص تخطيط كهربية الدماغ والأشعة المقطعية للدماغ. أظهر التصوير المقطعي للدماغ ضمورًا دماغيًا منتشرًا وكشف تخطيط كهربية الدماغ عن نشاط كهربائي غير طبيعي وانخفاض مستوى الكالسيوم في الدم. دواء مضاد للصرع ليفيتيراسيتام (1.4 ملغ) مرتين يوميًا ومكملات الكالسيوم ساهمت في حل مشاكله العصبية. لم يكن هناك ورم دموي في كل من الفخذ وكانت مواقع التصنيف الدولي للأمراض تلتئم بشكل جيد.

لقد عاد إلى منزله بهدوء، وكان في الصف الأول في NYHA مصابًا بوذمة خفيفة في الدواسة.

نبذة عن الكاتب -

دكتور بانكاج فينود جاريوالا، استشاري أمراض القلب التداخلية، مستشفيات ياشودا - حيدر أباد
دكتوراه في الطب، DNB، DNB، MNAMS، FICPS، FACC.
زمالة في أمراض القلب التداخلية [ICPS، باريس، فرنسا] أجرى أكثر من 5000 عملية قسطرة تاجية عبر الجلد وأكثر من 10,000 تصوير الأوعية التاجية وعالج أكثر من 500 مرض قلبي هيكلي (بما في ذلك الخلقية) باستخدام قسطرة الصمام التاجي بالبالون عبر الجلد [PBMV] وتدخلات قلبية أخرى للأطفال والبالغين.