التدخل التاجي عن طريق الجلد لطعم الوريد الصافن المتحلل: طريق أقل اتباعًا

خلفيّة

امرأة تبلغ من العمر 63 عامًا تعاني من ضيق في التنفس عند بذل مجهود منذ أسبوع واحد وذمة في الدواسة الثنائية منذ 1 أيام. قبل ست سنوات، خضعت لعملية تحويل مسار الشريان التاجي (CABG) مع SVG إلى LAD وLCX. كما أنها خضعت لعملية PCI إلى الجزء الأوسط من LAD باستخدام دعامة معدنية عارية قبل 3 سنوات. كانت حالة معروفة من ارتفاع ضغط الدم والربو القصبي.

تشخيص

عند الفحص عند القبول، كان معدل النبض 80 في الدقيقة وكان ضغط الدم 120/80 ملم زئبق. كانت التقارير البيوكيميائية والدموية طبيعية. أظهر مخطط كهربية القلب مقطع ST من V1-4 مما يوحي بنقص تروية الجدار الأمامي. أظهر تخطيط صدى القلب خللًا خفيفًا في البطين الأيسر مع تشوهات في الحركة الإقليمية للجدار الأمامي والقمة وقلس تاجي معتدل. كشف تصوير الأوعية الدموية للشرايين التاجية الأصلية عن LMCA البعيدة، وتضيق حرج مع انسداد الجزء الأوسط من الدعامة لـ LAD مع ضمانات الجسور. كان LCX غير سائد، مع مرض خفيف قريب، يليه انسداد كامل. كان RCA هو الشريان المهيمن مع تضيق بنسبة 50٪ في الجزء البعيد. كشفت تصوير الأوعية الكسب غير المشروع عن SVG المتدهور المعلب إلى LAD مع تضيق توصيلي وكان SVG إلى LCX براءة اختراع.

علاج

تم نصح المريض بالخضوع لتدخل قسطرة عن طريق الجلد لعلاج آفة الشريان التاجي الأيسر السفلي حيث كان يُعتقد أن تدخل الشريان التاجي الأيسر السفلي أكثر تعقيدًا. بعد حقن 100 وحدة / كجم من الهيبارين غير المجزأ، تم قسطرة الشريان التاجي الأيسر السفلي باستخدام قسطرة توجيه 6Fr. AL-2 من خلال نهج الفخذ الأيمن. في المحاولة الأولى، تم عبور آفة الطعم SVG-LAD بنجاح باستخدام سلك توجيه Gaia-0.014 مقاس 2 بوصة وتم وضع طرف دعم قسطرة كارافيل الدقيقة وسلك في الشريان التاجي الأيسر السفلي البعيد (الشكل 1 ب). تم توسيع آفة الشريان التاجي الأيسر السفلي مسبقًا باستخدام بالونات 1.2 × 8 مم و 2.0 × 12 مم عند 12 ضغط جوي لمدة 15 ثانية. تم استبدال سلك التوجيه Gaia-0.014 مقاس 2 بوصة بسلك توجيه Versa Turn (الشكل 1 ب). تم تثبيت آفة الطعم البعيدة في الشريان التاجي الأيسر السفلي (SVG-LAD) بدعامة مغلفة بالسيروليموس (SES) مقاس 2.25×44 مم، ونشرها عند 12 ضغط جوي لمدة 20 بوصة ثانية. بعد ذلك، تم تثبيت آفة الطعم القريبة في الشريان التاجي الأيسر السفلي (SVG-LAD) بدعامة مغلفة بالسيروليموس مقاس 2.5×48 مم ونشرها عند 12 ضغط جوي لمدة 20 بوصة ثانية. تم وضع دعامة متداخلة أخرى في آفة الطعم المتوسطة في الشريان التاجي الأيسر السفلي (SVG-LAD) وتم تثبيتها بدعامة مغلفة بالسيروليموس مقاس 2.5×20 مم ونشرها عند 12 ضغط جوي لمدة 20 بوصة ثانية (الشكل 2). تم إجراء عملية التوسيع اللاحقة باستخدام بالونات غير متوافقة مقاس 2.5×15 مم حتى 14-18 ضغط جوي. أظهر تصوير الأوعية الدموية بعد الإجراء عدم وجود تضيق/تشريح متبقي مع تدفق TIMI III في = طعم الشريان التاجي الأيسر السفلي (SVG-LAD). (الشكل 3)

بعد الإجراء، أظهر تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد قلسًا تافهًا في الصمام ثلاثي الشرفات (RVSP: 27 مم زئبق)، وقلسًا خفيفًا في الصمام التاجي (مساحة النفث: 5.0 سم مربع) وقلسًا خفيفًا في الصمام الأبهري (PPG /MPG: 24/17 مم زئبق)، وتوسعًا طفيفًا في اليسار الأذين، كان هناك خلل في حركة جدار البطين الأيسر الإقليمي (متوسط، بعيد، ناقص الحركة في القمة). ومع ذلك، كانت الوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر طبيعية (EF – 60%)، مع خلل وظيفي انبساطي من الدرجة الأولى.

لم يكن هناك انصباب تأموري / نباتات / جلطة. لقد استقرت حالتها في وحدة العناية المركزة، بعد العملية. لقد خرجت من المستشفى وهي في حالة مستقرة من الناحية الديناميكية الدموية. وهي في حالة جيدة، دون أي شكاوى ذات صلة لمدة تصل إلى 4 أشهر من المتابعة بعد إجراء PCI.

مناقشة

تكون SVG أكثر عرضة للانسداد أو الانحطاط، مقارنة بالشرايين التاجية الأصلية، بحيث أنه في غضون 10 سنوات بعد جراحة طعم مجازة الشريان التاجي (CABG)، يبقى حوالي 60٪ فقط من SVG براءة اختراع (1). بالإضافة إلى الانسداد، تكون SVG أكثر عرضة للانحطاط وزيادة تضخم الأوعية الدموية وتصلب الشرايين العدواني؛ وقد ارتبطت بانصمام البلاك وظاهرة عدم الانحسار. كل هذه الخصائص تؤدي إلى إجراءات تدخلية صعبة في SVG.

مع تزايد أعداد جراحات تحويل مسار الشريان التاجي التي يتم إجراؤها في جميع أنحاء العالم، تم تضخيم معدلات عودة التضيق في عمليات تحويل مسار الشريان التاجي أيضًا، خاصة بعد أكثر من 5 سنوات بعد جراحة تحويل مسار الشريان التاجي. وقد أدى هذا بدوره إلى زيادة تدخلات الكسب غير المشروع. ومع ذلك، فإن PCI في صور SVG أكثر صعوبة من الشرايين التاجية الأصلية. نظرًا للاختلاف في التشكل وعلم وظائف الأعضاء في SVG، يلزم الاختيار الصحيح للدعامات وأجهزة الحماية الصمية، مع تطبيق تقنيات إجرائية جيدة بحيث يمكن تقليل المضاعفات.

صور الأوعية الدموية التاجية توضح ذلك
(أ) تم وضع طرف سلك Gaia-2 في LAD البعيدة بدعم من Caravel microcatheter
(ب) تم توسيع الآفة مسبقًا بـ 1.2 × 8 مم، 2.0 × 12 مم عند 12 ضغط جوي لمدة 15 ثانية ثم تم استبدال سلك Gaia-2 بسلك توجيه VersaTurn

يشير تصوير الأوعية التاجية
(A) الكسب غير المشروع SVG-LAD البعيدة المنتشرة مع 2.25 × 44 مم Supralimus Grace عند 12 أجهزة الصراف الآلي لمدة 20 ثانية
(ب) الكسب غير المشروع SVG-LAD الداني المنتشر بـ 2.5 × 48 مم Supralimus Grace عند 12 أجهزة الصراف الآلي لمدة 20 ثانية
(C) الكسب غير المشروع منتصف SVG-LAD المنتشرة مع 2.5 × 20 ملم Supralimus Grace في 12 أجهزة الصراف الآلي لمدة 20 ثانية، عن طريق تداخل الدعامات القريبة والبعيدة
(د) صورة معززة للدعامة لـ Supralimus Grace (2.5 × 20 مم) في منتصف SVG-LAD، الدعامات القريبة والبعيدة المتداخلة.

يُظهر تصوير الأوعية الدموية بعد PCI تدفقًا جيدًا لـ TIMI في تطعيم SVG-LAD

نبذة عن الكاتب -

دكتور بانكاج فينود جاريوالا، استشاري أمراض القلب التداخلية، مستشفيات ياشودا - حيدر أباد
دكتوراه في الطب، DNB، DNB، MNAMS، FICPS، FACC.
زمالة في أمراض القلب التداخلية [ICPS، باريس، فرنسا] أجرى أكثر من 5000 عملية قسطرة تاجية عبر الجلد وأكثر من 10,000 تصوير الأوعية التاجية وعالج أكثر من 500 مرض قلبي هيكلي (بما في ذلك الخلقية) باستخدام قسطرة الصمام التاجي بالبالون عبر الجلد [PBMV] وتدخلات قلبية أخرى للأطفال والبالغين.