تصوير الأوعية بالفيديو ICG أثناء العملية الجراحية في إدارة جراحة تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة

المُقدّمة

الغرض من القص الجراحي لتمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة هو سد تجويف تمدد الأوعية الدموية تمامًا والحفاظ على سالكية الشرايين الأم والمتفرعة والمثقوبة. ومع ذلك، فإن انسداد الأوعية الدموية لأي من الشرايين الأبوية أو المتفرعة أو المثقوبة بسبب وضع مشبك غير مناسب أثناء جراحة تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة لا يزال شائعًا إلى حد ما. كشفت صور الأوعية الدموية بعد العملية الجراحية في العديد من الدراسات عن حدوث انسداد الأوعية الدموية بين 4 و 12٪، وتمدد الأوعية الدموية المتبقية بين 2 و 8٪. تم استخدام تصوير الأوعية الدموية بالإندوسيانين الأخضر (ICG) في السنوات الأخيرة. راب وآخرون. أبلغوا عن تجربتهم الأولية مع تصوير الأوعية الدموية ICG في جراحة تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة. نقدم تجربة حالاتنا لتقييم القيمة السريرية لتصوير الأوعية الدموية باستخدام ICG أثناء العملية الجراحية في التحقق من سالكية الأوعية الدموية وتمدد الأوعية الدموية المتبقية.

مواد وطرق

• قمنا بتشغيل ما مجموعه ثمانية (خمسة ذكور وثلاث إناث).
• تمدد الأوعية الدموية FourACOM، واثنان من تمدد الأوعية الدموية PCOM، واثنان من تشعبات MCA
• سنناقش هنا فائدة وكيفية استخدام صبغة ICG أثناء القص

الإجراءات

بالإضافة إلى بروتوكولنا القياسي لجراحة تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة، تم الحصول على تاريخ من حساسية اليود، والحمل، وردود الفعل التحسسية السابقة لوسائل التباين أو حقن الصبغة إما من المرضى أو أقاربهم اعتمادًا على الحالة السريرية، وتم الحصول على موافقة خطية مستنيرة. تم إجراء العملية الجراحية كالمعتاد. أثناء العملية الجراحية، كان اختيار تصوير الأوعية باستخدام ICG يعتمد بشكل أساسي على قرار الجراح. بالنسبة لتمددات الأوعية الدموية الصغيرة والبسيطة، يتم إجراء تصوير الأوعية الدموية باستخدام ICG بشكل روتيني بعد القص. إذا لوحظت أي نتيجة غير طبيعية، يتم تكرار الإجراء بعد 15 دقيقة. كانت الجرعة الروتينية لتصوير الأوعية الدماغية ICG هي 0.2-0.5 ملجم/كجم حتى جرعة قصوى تبلغ 5 ملجم/كجم.

مبادئ وتقنية تصوير الأوعية بالفيديو بالإندوسيانين الأخضر

تم تقديم المجهر المدمج مع ICG (Carl Zeiss, Pentero 900) إلى مؤسستنا في عام 2014. ICG عبارة عن صبغة تراي كاربوسيانين الفلورية القريبة من الأشعة تحت الحمراء، والتي تستخدم على نطاق واسع في طب العيون لتقييم دوران الأوعية الدقيقة في شبكية العين. تقع قمم الامتصاص والانبعاث لصبغة ICG (805 نانومتر و835 نانومتر، على التوالي) ضمن النافذة البصرية للأنسجة التي يكون فيها الامتصاص المنسوب إلى الكروموفورات الداخلية منخفضًا. بعد أن يتم حقن ICG عن طريق الوريد، يرتبط ICG بالجلوبيولين (البروتينات الدهنية a1) خلال ثانية إلى ثانيتين. لا يتم استقلاب ICG في الجسم، ويتم التخلص منه بشكل كامل تقريبًا في الكبد. نصف الوقت البلازما هو ثلاث دقائق. الجرعة الروتينية الموصى بها لتصوير الأوعية الدماغية هي 0.2-0.5 ملجم/كجم، ويجب ألا تتجاوز الجرعة اليومية القصوى 5 ملجم/كجم. تتم إضاءة مجال الجراحة بواسطة مصدر ضوء له طول موجي يغطي جزءًا من نطاق امتصاص ICG. يتم حقن صبغة ICG كبلعة (جرعة قياسية قدرها 25 ملغ مذابة في 5 مل من الماء). يتم التقاط إشارة التألق التي يسببها ICG وتسجيلها بواسطة كاميرا الفيديو المدمجة في المجهر. بعد حوالي 7 إلى 8 ثوانٍ من حقن ICG في الوريد، تبدأ الشرايين بالامتلاء، تليها الشرايين الصغيرة والأوردة القشرية. يمكن تقسيم الدورة الزمنية لتصوير الأوعية ICG إلى مرحلة الشرايين والشعيرات الدموية والوريدية كما لوحظ في تصوير الأوعية DSA. وبعد حوالي 1-2 دقيقة، تنخفض شدة ICG تدريجيًا. الوقت يسمح للجراح بتقييم المقطع وضبطه. يتم تخزين الصورة في كاميرا الفيديو ويمكن مراجعتها بشكل متكرر.

مناقشة

ترتبط أخطر مضاعفات جراحة تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة بوضع المشبك بشكل غير مناسب. ارتبط وضع المشبك بشكل غير مناسب بضعف تدفق الدم، وفي عدد كبير من الحالات، مع تطور لاحق لعجز عصبي متأخر، وسكتة دماغية، وحتى الموت. ماكدونالد et al. أفاد أن 11.5% من حالاتهم تعرضوا لضعف تدفق الدم بسبب تضيق الأوعية الدموية العرضي وأن 10.3% أصيبوا في النهاية بسكتة دماغية خطيرة أو الوفاة. [6] الإسكندر et al. وجد أن ما يقرب من 12٪ من حالات تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة كانت مرتبطة بتمدد الأوعية الدموية المتبقي غير المتوقع، وانسداد الشرايين الرئيسية بشكل غير متوقع. [1] على الرغم من المحاولات الكبيرة للحفاظ على سلامة الأوعية المهمة، إلا أن الفحص البصري أثناء العملية الجراحية لا يزال غير كافٍ للكشف عن خلل الشرايين أو انسدادها مع ارتفاع معدل حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة اللاحقة. يعد تصوير الأوعية الدموية أثناء العملية الجراحية ذا قيمة كبيرة ويمكن أن يكون فعالاً في تقليل معدلات الإصابة بجراحة تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة.

يمكن أن توفر طرق الكشف المختلفة، مثل التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر للأوعية الدموية الدقيقة أثناء العملية وDSA أثناء العملية، معلومات قيمة حول انسداد الأوعية الأم أو الأوعية المتفرعة، وتمدد الأوعية الدموية المتبقي. تصوير الأوعية أثناء العملية الجراحية هو المعيار الذهبي لتقييم قطع تمدد الأوعية الدموية الكامل وسالكية الأوعية الدموية. أظهرت العديد من الدراسات أن DSA أثناء العملية الجراحية يكشف عن عدد كبير من حالات التضيق أو الانسداد غير المتوقع، وملء تمدد الأوعية الدموية المتبقي. ومع ذلك، فهي باهظة الثمن، وتستغرق وقتًا طويلاً، وتتطلب الكثير من التقنية، وتتطلب دعمًا لوجستيًا كبيرًا ولا تزال مرتبطة بمعدل مضاعفات يتراوح بين 0.4-2.6%. العيب الأكثر أهمية في DSA هو القدرة على تقييم سالكية الشرايين المثقوبة الصغيرة.

تم استخدام تصوير الأوعية باستخدام ICG على نطاق واسع في طب العيون لتقييم الدورة الدموية الدقيقة في شبكية العين لأكثر من 30 عامًا، ومعدل المضاعفات أقل من 0.1%. يتم استخدامه في السنوات الأخيرة لتصوير الأوعية الدموية الدماغية. هذه الطريقة بسيطة وسريعة، وتوفر معلومات في الوقت الفعلي عن سلامة الأوعية الشريانية والوريدية بجميع الأقطار ذات الصلة، بما في ذلك الأوعية التي يقل قطرها عن 1 مم والتي تكون مرئية وغير مغطاة بالجلطات أو أنسجة المخ. أدى تصوير الأوعية ICG المدمج في المجهر الجراحي إلى تحسين بساطة الإجراء وسرعته بشكل كبير. يمكن تكرار الإجراء بعد 15 دقيقة. ليست هناك حاجة لإزالة المجهر من المجال الجراحي أو مقاطعة المعالجة الجراحية. الوقت المتاح لتصوير الأوعية باستخدام ICG هو دقيقتين، الإطار الزمني يسمح للجراح بالتصرف فورًا لضبط المقطع قبل حدوث الانسداد. يعد تصوير الأوعية باستخدام ICG مفيدًا للغاية في التعامل مع الأوعية الصغيرة الملتوية أو المنحنية.

القيد الرئيسي لتصوير الأوعية ICG هو أن وجهات النظر تقتصر على مجال المجهر. لا يمكن ملاحظة الأوعية الدموية المغطاة بجلطات الدم أو أنسجة المخ أو المشبك. عندما يتم تغطية تمدد الأوعية الدموية المتبقية في الرقبة بالشريان الأم أو المشابك، لا يمكن استبعاد احتمالات تمدد الأوعية الدموية المتبقية. ومع ذلك، يمكن تشخيص الانسداد غير الكامل بوضوح عن طريق ملء التباين البطيء. يتطلب التقييم المزيد من وجهات النظر الوعائية لتحديد الحالة. [5] التراجع الطفيف لأنسجة المخ أو شرايينه قد يساعد في كشف تمدد الأوعية الدموية في الرقبة أو الشرايين الصغيرة. قد تتأثر صورة تصوير الأوعية باستخدام ICG بالتكلسات والأوعية الدموية السميكة الجدران أو بتمدد الأوعية الدموية المتخثر جزئيًا أو كليًا. قد تكون الإشارة ضعيفة ولا يمكن استبعاد احتمال تضيق الأوعية الدموية. في مثل هذه الحالات، يظل DSA أثناء العملية هو الطريقة المفضلة.

أثناء التشغيل، قمنا بتعديل موضع المقطع في ثلاث من الحالات حيث تمكنا من رؤية انسداد جزئي للأوعية البعيدة، مما منع بالتأكيد الإصابة بالأمراض بعد العملية الجراحية.

وفي الختام

يعد تصوير الأوعية باللون الأخضر الإندوسيانين مع دقة زمنية ومكانية عالية طريقة بسيطة وموثوقة وفعالة من حيث التكلفة. فهو يوفر معلومات في الوقت الحقيقي في الكشف عن سالكية الشرايين الأم والمتفرعة والمثقبة. يمكن أن يساعد في تحسين جودة ونتائج العمليات الجراحية. يمكن استخدام هذه الطريقة بشكل روتيني أو كمساعد لطرق أخرى. في المرضى الذين يعانون من تمدد الأوعية الدموية الكبيرة أو العملاقة ذات الرقبة العريضة أو الذين يعانون من أوعية تصلب الشرايين سميكة الجدران، قد لا يمكن الاعتماد على تصوير الأوعية الدموية باستخدام ICG. في مثل هذه الحالات، قد يؤدي التصوير الجغرافي ICG جنبًا إلى جنب مع DSA أثناء العملية والموجات فوق الصوتية دوبلر للأوعية الدموية الدقيقة والمراقبة الفيزيولوجية الكهربية إلى تحسين نتائج جراحة تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة.

مراجع حسابات

• ألكسندر تي دي، ماكدونالد آر إل، وير بي، كووالشوك، أندرو بي إيه. تصوير الأوعية أثناء العملية الجراحية في جراحة تمدد الأوعية الدموية الدماغية: دراسة استطلاعية لـ 100 عملية جراحية لاستئصال القحف. جراحة الأعصاب 1996;39:10-8.
• ChiangVL، Gailloud P، Murphy KJ، Rigamonti D، Tamargo تصوير الأوعية الروتيني أثناء العملية الجراحية أثناء جراحة تمدد الأوعية الدموية. J نيوروسورج 2002؛ 96: 988-92.
• رابيا، ناكاجي P، بيك J، كيم LJ، هسو FP، كاميرمان دينار أردني، وآخرون. التقييم المستقبلي للمجهر الجراحي - تصوير الأوعية الدموية بالفيديو الأخضر الإندوسيانين المتكامل أثناء العملية الجراحية بالقرب من الأشعة تحت الحمراء أثناء جراحة تمدد الأوعية الدموية. J نيوروسورج 2005؛ 103: 982-9. تمدد الأوعية الدموية J Neurosurg 2005;103:982-9.
• RaabeA، Beck J، Gerlach R، Zimmermann M، Seifert Nearinfrared تصوير الأوعية الدموية بالفيديو الأخضر الإندوسيانين: طريقة جديدة لتقييم تدفق الأوعية الدموية أثناء العملية. جراحة الأعصاب 2003;52:132-9.
• RaabeA، Beck J، Seifert Technique وجودة الصورة لتصوير الأوعية الدموية باللون الأخضر الإندوسيانين أثناء جراحة تمدد الأوعية الدموية باستخدام المجهر الجراحي المتكامل لتقنية الفيديو القريبة من الأشعة تحت الحمراء. زينترالبل نيوروشير 2005;66:1-6. [تم النشر] [النص الكامل]
• ماكدونالد رل، والاس مولودية، كيستل الابن. دور تصوير الأوعية بعد جراحة تمدد الأوعية الدموية. J جراحة الأعصاب 1993؛ 79: 826-32.

نبذة عن الكاتب -

دكتور فينوجوبال جي، استشاري جراحة الأعصاب، مستشفيات ياشودا، حيدر أباد
M.Ch (جراحة النيرو)
تشمل خبرته عمليات انصمام الأورام الشوكية والدماغية، ولف تمدد الأوعية الدموية في الدماغ، وتدلي القدم؛ الآنسة، أخذ عينات من الجيوب الصخرية، جراحة الصرع العصبية الوظيفية، انصمام ورم الجسم السباتي، انصمام الناسور الشرياني الوريدي الدماغي، انصمام ورم الرأس والرقبة، علاج الناسور السباتي الكهفي وانصمام الناسور الشرياني الوريدي الدماغي.