الخراج الفطري داخل الجمجمة - الدببة في زراعة الكلى

لا يمكن أن يكون هناك أي شيء أكثر صعوبة من علاج متلقي زرع الأعضاء الصلبة بعدوى فطرية. في كثير من الأحيان يقال من المفارقة أن أطباء الكلى مهووسون جدًا بإنقاذ الكلية المزروعة بحيث ينتهي بهم الأمر بقتل المريض. نقدم هنا أحد الأمثلة الصعبة لعدوى ما بعد زرع الكلى لدى متلقي زرع الكلى.

تقرير الحالة:

السيد LP، رجل نبيل يبلغ من العمر 62 عامًا، يعاني من النوع الثاني من مرض السكري (مع اعتلال الأعصاب واعتلال الشبكية)، وارتفاع ضغط الدم، وقصور الغدة الدرقية، والتهاب البنكرياس المزمن، والزرق، ومرض الكلى في المرحلة النهائية على غسيل الكلى على مدى السنوات الثلاث الماضية، وقد تم إجراء عملية زرع كلى من متبرع متوفى في 3 -11-09. صادف أن المتبرع المتوفى كان متبرعًا بمعايير موسعة. كان المتبرع يبلغ من العمر 2015 عامًا، ويعاني من ارتفاع ضغط الدم منذ حوالي 52 سنوات، كما أصيب بسكتة دماغية نزفية. تم إعطاء التحريض بجرعتين من باسيليكسيماب مع ميثيل بريدنيزولون (MP) 6 ملغ مرة واحدة يوميًا في يوم الزرع ويوم ما بعد الجراحة (POD) 500 و 1 ملغ على POD250. وقد بدأ أيضًا بتناول التاكروليموس (2 مجم/يوم) وMMF (0.07 جم/يوم) من وقت عملية الزرع. من POD2 بريدنيزولون، 3 ملغ / يوم، تم استبداله بـ MP. وقد بدأ أيضًا بتناول فالجانسيكلوفير وكوتريموكسازول وفلوكونازول في نفس الوقت. تم إخراج المريض من المستشفى في اليوم الثامن من POD مع كرياتينين في المصل قدره 20 ملغم / ديسيلتر وإخراج بول جيد. وفي نهاية شهر واحد بعد عملية الزرع، تحسن مستوى الكرياتينين في مصل الدم لديه إلى 8 ملغم/ديسيلتر، وبالتالي انخفضت جرعة البريدنيزولون وMMF بنسبة 2.3%. تمت متابعته مرة واحدة كل أسبوعين.

بتاريخ 12-11-2015 أصيب بالحمى والتوعك والترنح التي كان يعاني منها منذ اليوم السابق. كشف التقييم عن وجود خراج عميق الجذور في النصف الأيمن من المخيخ، ومناطق متعددة من التوحيد في كل من الرئتين وخراجات فوق الصدر وجدار البطن. تم سحب القيح من جدار الصدر وكشف غسل القصبات الهوائية السنخية عن مرض الرشاشيات. تم تشخيص داء الرشاشيات المنتشر بما في ذلك. تم إيقاف MMF، وتم تقليل التاكروليموس للحفاظ على مستوى منخفض قدره 3 نانوجرام / مل وتم تخفيض البريدنيزولون إلى 5 ملغ مرة واحدة يوميًا. وقد بدأ أيضًا بتناول الأمفوتريسين ب ديوكسيكولات والفوريكونازول في وقت واحد. تم التخلي عن فكرة التدخل الجراحي العصبي لخراج المخيخ بعد مداولات متأنية مع فريق جراحة الأعصاب. بحلول نهاية أسبوع واحد، مع التدخلات المذكورة أعلاه، هدأت الحمى وتحسن الشعور بالضيق بشكل ملحوظ والترنح قليلاً. ارتفع الكرياتينين في مصل الدم إلى 3.5 ملغم/ديسيلتر. استمر استخدام الأمفوتريسين ب ديوكسيكولات والفوريكونازول لمدة أسبوع آخر مع مراقبة وظائف الكلى المزروعة عن كثب.

بحلول نهاية الأسبوع الثاني من العلاج، أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي المتكرر للدماغ أن حجم الخراج المخيخي قد انخفض قليلاً مع انخفاض كبير في الوذمة المحيطة. ارتفع الكرياتينين في مصل الدم إلى 2 ملغم/ديسيلتر. تم إجراء خزعة من الكلية المزروعة ولم تظهر الرفض. واعتبر أن الخلل الكلوي ناجم عن الأمفوتريسين ب. ومن ثم تم إيقاف الأمفوتريسين ب واستمر الفوريكونازول. بقي على كبت المناعة المزدوج كما هو مذكور أعلاه. بحلول الأسبوع الثالث من العلاج، وصل الكرياتينين في مصل الدم إلى خط الأساس السابق وهو 5.2 ملغم/ديسيلتر. تم إيقاف Voriconazole بعد عامين.

الآن بعد مرور ثلاث سنوات على عملية الزرع، أصبح المريض يتمتع بصحة جيدة ويبلغ مستوى الكرياتينين في الدم 1.4 ملغم/ديسيلتر مع الحد الأدنى من علامات المخيخ. إنه يتناول جرعات قليلة من الأدوية المثبطة للمناعة.

المناقشة والاستنتاج:

تؤدي خراجات الدماغ الفطرية لدى متلقي عمليات زرع الكلى إلى معدل وفيات مرتفع للغاية على الرغم من التدخل الجراحي العصبي واستخدام الأدوية المضادة للفطريات المناسبة. هناك حالات قليلة جدًا في الأدبيات التي تم فيها تحقيق نتيجة ناجحة دون تدخل جراحة الأعصاب. نقدم هنا مريضًا تم علاجه بنجاح دون تدخل جراحة الأعصاب. كان التشخيص المبكر، وإقامة العلاج المضاد للفطريات المناسب إلى جانب التخفيض الفوري في كبت المناعة والذي شمل الانسحاب الكامل لمضاد المستقلب، فعالاً في النتيجة الناجحة لهذا المريض.

نبذة عن الكاتب -

الدكتور ساشي كيران أ،
استشاري أمراض الكلى، مستشفيات ياشودا، سيكوندراباد
دكتوراه في الطب (طب الأطفال)، دكتوراه في الطب (أمراض الكلى)