ارتفاع ضغط الدم البابي و TIPS (التحويلة البابية الجهازية داخل الكبد عبر الوداجي)

في لمحة:

ما هو ارتفاع ضغط الدم البابي؟

ارتفاع ضغط الدم البابي هو زيادة في الضغط داخل الوريد البابي (الوريد الذي يحمل الدم من الأعضاء الهضمية إلى الكبد). يمكن أن يؤدي تراكم الضغط هذا إلى تدفق الدم عائداً من الكبد إلى أوردة الطحال والمعدة والمريء السفلي والأمعاء، مما يتسبب في تضخم الأوعية الدموية وعرضة للنزيف. يؤدي تراكم الضغط إلى الخلف أيضًا إلى تراكم السوائل في الصدر أو البطن. عادة ما يتأثر البالغون بارتفاع ضغط الدم البابي بسبب مشاكل مزمنة تؤدي إلى تليف الكبد.

ما هي التحويلة البابية الجهازية عبر الكبد (TIPS) وكيف تساعد في علاج ارتفاع ضغط الدم البابي؟

التحويلة هي وصلة اصطناعية تسمح للسائل بالانتقال من جزء من الجسم إلى آخر. التحويلة البابية الجهازية عبر الكبد (TIPS) هي عبارة عن اتصال تم إنشاؤه بشكل مصطنع بين وريدين في الكبد. وهو يربط الوريد البابي أو الوريد البابي الكبدي الذي ينقل الدم من الجهاز الهضمي للشخص والأعضاء الموجودة داخل البطن وهي المرارة والبنكرياس والطحال إلى الوريد الكبدي الذي يستنزف الدم من الكبد إلى الجزء الأيمن من القلب.

يتم تنفيذ إجراء التحويلة البابية الجهازية داخل الكبد (TIPS) باستخدام توجيه الأشعة السينية بواسطة أخصائي الأشعة التداخلية ويتم إبقاء التحويلة مفتوحة عن طريق وضع جهاز معدني أنبوبي يعرف باسم الدعامة.

ما هي بعض المؤشرات الشائعة لإجراء التحويلة البابية الجهازية داخل الكبد (TIPS)؟ 

ارتفاع ضغط الدم في البوابة: عادةً، يتم إجراء TIPS على الأشخاص الذين يعانون من زيادة الضغط في نظام الوريد البابي، وهي حالة تعرف باسم ارتفاع ضغط الدم البابي. TIPS مفيد بشكل خاص في المضاعفات التالية لارتفاع ضغط الدم البابي: 

• نزيف الدوالي: الأوردة التي تصرف عادة أعضاء الجهاز الهضمي مثل المعدة أو المريء أو الأمعاء إلى الكبد تكون عرضة لنزيف الدوالي. يتم إجراء TIPS عندما لا يتم السيطرة على نزيف الدوالي الحاد عن طريق العلاج القياسي، وذلك لمنع نوبات نزيف الدوالي المتكررة أو لعلاج نزيف الدوالي أثناء انتظار شخص ما لعملية زرع كبد.
• اعتلال المعدة البابي: يمكن أيضًا أن يحدث نزيف حاد بسبب احتقان الأوردة في جدار المعدة.
• الاستسقاء الشديد أو استسقاء الصدر:  تراكم سائل أصفر شاحب وشفاف يعرف بالسائل المصلي في البطن و/أو في الصدر.

متلازمة بود تشياري: تعد متلازمة بود تشياري، الناجمة عن انسداد الأوردة الكبدية التي تستنزف الكبد، حالة نادرة للغاية. يتم الاشتباه في وجود المتلازمة إذا كان هناك ثالوث كلاسيكي من آلام البطن والاستسقاء وتضخم الكبد.

استشر خبرائنا الآن

ما الذي يمكن للمرء أن يتوقعه قبل إجراء التحويلة البابية الجهازية داخل الكبد؟ 

لضمان نتائج العلاج الأمثل، من الضروري إجراء تشخيص دقيق لحالة وتقييم الشخص الذي يشار إليه الإجراء. يتم إجراء تقييم ما قبل الجراحة من قبل الطبيب المعالج بناءً على التحقيقات والمعلومات التالية:

التاريخ السريري والفحص البدني: خلال الاستشارة الأولى مع أخصائي الأشعة التداخلية (IR)، سيقوم بمراجعة التاريخ الطبي للشخص والتوصية بإجراء التحقيقات ذات الصلة.

سيتم إجراء فحص بدني موجز في وقت الاستشارة. إذا قرر IR أن الشخص مرشح مناسب لهذا الإجراء، فسيتم شرح التعليمات التي يجب اتباعها قبل الإجراء.

قبل الإجراء: سيوصي الطبيب بتعليمات تحضيرية محددة اعتمادًا على الحالة الطبية للشخص. فيما يلي بعض الإرشادات التحضيرية الموصى بها:

• فحص ما قبل التخدير لتحديد مدى اللياقة للتخدير
• اتباع نظام غذائي سائل لمدة يوم أو يومين قبل الإجراء.
• لتنظيف القناة الهضمية من المنتجات الغذائية، يوصى بعدم تناول أو شرب أي شيء لمدة 12 ساعة على الأقل قبل الإجراء.
• يجب الالتزام بتعليمات الطبيب بشأن أي وصفة طبية قد يتناولها الشخص. على سبيل المثال، إذا كان الشخص يتناول دواءً مضادًا للتخثر أو مضادًا للصفيحات، فقد يُنصح بإيقافه قبل الإجراء.
• يمكن وضع الشخص على المضادات الحيوية قبل الإجراء.
• يجب الكشف عن أي حساسية للطبيب المعالج خلال التاريخ الطبي.
• يجب على النساء دائمًا إبلاغ الممثل المستقل إذا كن حاملاً. لا يُنصح بإجراء بعض اختبارات التصوير أثناء الحمل لأن الجنين قد يتعرض للإشعاع أيضًا. قد يحتاج الأشعة تحت الحمراء إلى اتخاذ احتياطات خاصة لتقليل تعرض الطفل للإشعاع. 
• يمكن للشخص أن يتوقع البقاء بين عشية وضحاها في المستشفى لمدة يوم أو أكثر.
• يُطلب من الشخص التوقيع على موافقة لهذا الإجراء.

كيف يتم إجراء TIPS؟

TIPS هو إجراء موجه بالصور، وهو إجراء طفيف التوغل يتم إجراؤه بواسطة أخصائي الأشعة الذي تم تدريبه خصيصًا في الأشعة التداخلية، وهو تخصص فرعي ضمن علم الأشعة. يتم إجراء هذا الإجراء في جناح الأشعة أو في بعض الأحيان في غرفة العمليات. في بعض الأحيان، قد يُطلب إجراء العملية تحت التخدير العام، بينما في بعض الحالات يمكن إجراؤها تحت التخدير وتحت رعاية التخدير المراقبة. يتم تنفيذ الإجراء على النحو التالي:

• يتم وضع الشخص على الظهر.
• يتم توصيل أجهزة المراقبة التي تتتبع المعلمات الحيوية مثل معدل ضربات القلب وضغط الدم ومستوى الأكسجين والنبض بالجسم.
• يتم إدخال خط وريدي (IV) في الوريد في اليد أو الذراع لإعطاء المسكن بواسطة طاقم التمريض إذا كان الإجراء يتم عن طريق التخدير. يتم إعطاء المسكنات الوريدية (IV) بحيث يشعر الشخص بالاسترخاء والراحة أثناء العملية. عند إدخال الإبرة في الوريد للخط الوريدي وعند حقن المخدر الموضعي، قد يشعر المريض بوخز خفيف.
• يتم تعقيم سطح الجسم الذي سيتم إدخال القسطرة فيه وتغطيته بغطاء جراحي.
• يتم تخدير المنطقة الموجودة أعلى الترقوة اليمنى بمخدر موضعي. بمجرد التخدير، يتم إجراء شق صغير جدًا أو قطع في الموقع.
• سيقوم الأشعة تحت الحمراء بعد ذلك بتحديد موقع الوريد الوداجي الداخلي باستخدام الموجات فوق الصوتية. يقع الوريد فوق الترقوة. يتم بعد ذلك إدخال قسطرة، وهي عبارة عن أنبوب بلاستيكي طويل ورفيع ومجوف، في الوعاء.
• بمجرد إدخاله في الوريد، يقوم الأشعة تحت الحمراء بدفع القسطرة نحو الكبد إلى أحد الأوردة الكبدية تحت توجيه الأشعة السينية في الوقت الحقيقي.
• يتم تأكيد تشخيص ارتفاع ضغط الدم البابي عن طريق قياس الضغط في الوريد الكبدي والقلب الأيمن. وهذا يساعد أيضًا على تقييم مدى خطورة الحالة.
• يتم حقن مادة صبغية متباينة في الوريد الكبدي لتتبع الجهاز الوريدي البابي والتخطيط لوضع دعامة TIPS. قد يشعر الشخص ببعض الدفء عندما تمر مادة التباين عبر الوريد.
• يتم بعد ذلك الوصول إلى نظام البوابة من الوريد الكبدي باستخدام إبرة TIPS وهي إبرة طويلة خاصة طويلة بما يكفي لتمتد من الرقبة إلى الكبد. يساعد مؤشر الاتجاه الخارجي الموجود على الإبرة على ثقب الوريد البابي وتخلق الإبرة مسارًا للدعامة. قد يشعر الشخص بعدم الراحة الطفيفة عندما يتم إدخال الإبرة عبر الكبد ويتم توسيع المسار بواسطة البالون. يجب إبلاغ الأشعة تحت الحمراء إذا أصبح الألم غير محتمل حيث يمكن إعطاء أدوية إضافية عن طريق الوريد.
• ثم يضع الأشعة تحت الحمراء دعامة تمتد من الوريد البابي إلى الوريد الكبدي تحت التنظير الفلوري. يتم وضع الدعامة فوق قسطرة ذات رأس بالون يتم إدخالها عبر إبرة TIPS. بمجرد وصول الدعامة إلى الموضع المقصود، يتم نفخ البالون ويتم توسيع الدعامة في مكانها.
• يتم بعد ذلك تفريغ البالون وإزالته مع القسطرة.
• يتم قياس الضغط داخل الوريد للتأكد من انخفاض ارتفاع ضغط الدم البابي.
• يتم إجراء تصوير إضافي للأوردة البابية للتأكد من وجود تدفق دم مُرضٍ عبر التحويلة.
• بمجرد الانتهاء من الإجراء، يتم الضغط على موقع الشق لمنع النزيف الزائد. يتم ضمادات الموقع وقد لا تكون هناك حاجة إلى الغرز.
• عادة ما يستغرق تنفيذ الإجراء ساعة أو ساعتين، ولكن في بعض الحالات، قد يستغرق الأمر ما يصل إلى عدة ساعات إذا كانت الحالة أو تشريح الأوعية الدموية معقدًا.

استشر خبرائنا الآن

ماذا يحدث بعد إجراء TIPS؟

بمجرد الانتهاء من الإجراء، يقوم الفريق الطبي بمراقبة الشخص عن كثب. يجب أن يظل الرأس مرتفعًا لبضع ساعات بمجرد عودة الشخص من غرفة العمليات. في معظم الحالات، نظرًا لأن الإجراء يتم بشكل اختياري ولا يعاني من مضاعفات خطيرة، فقد يُسمح للشخص بالعودة إلى المنزل في اليوم التالي. تتم مراقبة الأفراد الذين يعانون من نزيف زائد في العناية المركزة أثناء فترة التعافي وربما يظلون تحت المراقبة لفترة أطول في المستشفى.

في حالة الإجراء غير المعقد، يمكن للمرء استئناف أنشطته الطبيعية خلال أسبوع إلى أسبوعين.

قد يُطلب من الشخص الخضوع لفحص بالموجات فوق الصوتية قبل الخروج من المستشفى وأثناء المتابعة بعد إجراء TIPS للتأكد من بقائه مفتوحًا ويعمل بشكل صحيح.

ما هي فوائد التحويلة البابية الجهازية داخل الكبد عبر الوريد؟

تم تصميم TIPS ومن المتوقع أن يؤدي إلى نتائج فسيولوجية مشابهة للمجازة الجراحية أو التحويلة دون المخاطر المرتبطة بالجراحة المفتوحة. وبالتالي، فإنه يقدم الفوائد التالية

• نظرًا لكونه إجراءً بسيطًا، فإن TIPS لديه وقت تعافي بعد العملية أقصر من الجراحة المفتوحة.
• بما أن العملية لا تتم عبر البطن، أي لا يتم إدخالها إلى البطن، فلا يتشكل أي نسيج ندبي جراحي في البطن، على عكس المجازة الجراحية المفتوحة. وبالتالي، فإن احتمالات إجراء جراحة زراعة الكبد في المستقبل بسبب تندب البطن لا تتأثر.
• يتم وضع دعامة TIPS بالكامل داخل الكبد المريض. عند إجراء عملية زرع، تتم إزالتها مع الكبد نفسه ولا يتطلب إجراء منفصل لإزالة الدعامة.
• وفقًا للمؤلفات العلمية المتاحة، فإن إجراء TIPS ناجح في تقليل نزيف الدوالي لدى أكثر من 90 بالمائة من الأشخاص.
• يمكن إجراء العملية بأصغر شق ممكن ولا تتطلب أي غرز.

ما هي مخاطر ومضاعفات إجراء التحويلة البابية الجهازية عبر الوريد داخل الكبد؟

أي إجراء طبي يتطلب وضع أداة مثل الإبرة أو القسطرة داخل الوعاء الدموي لا يخلو من أي مخاطر. وتشمل هذه المخاطر ما يلي:

• الأضرار التي لحقت بالهياكل المجاورة: احتمال حدوث مضاعفات مثل الأضرار الجسدية للأوعية الدموية أو الأنسجة المجاورة التي قد تسبب كدمات أو نزيف في موقع الوخز، و/أو العدوى اللاحقة. عادة، سيتخذ الطبيب الاحتياطات اللازمة للتخفيف من هذه المخاطر، ومع ذلك، إذا استمرت المضاعفات فقد تسبب:
  • الحمى
  • تصلب عضلات الرقبة
• رد الفعل التحسسي: في بعض الأحيان قد يعاني الشخص من حساسية تجاه مادة التباين المستخدمة. قد يصاب الأفراد الذين يعانون من ضعف صحة الكلى بفشل كلوي مؤقت أو دائم بسبب مادة التباين المستخدمة.

على الرغم من أنها أقل بكثير، إلا أن المضاعفات الخطيرة قد تشمل ما يلي:

• مضاعفات القلب مثل عدم انتظام ضربات القلب وفشل القلب
• تلف الشريان الكبدي، مما قد يؤدي إلى إصابة الكبد الشديدة أو النزيف الذي يتطلب علاجًا طارئًا
• اعتلال الدماغ الكبدي أو الارتباك
• عدوى الدعامة
• إصابة الجلد بسبب التعرض للإشعاع إذا كان الإجراء معقدًا وطويلًا ويتطلب تنظيرًا فلوريًا ممتدًا
• انسداد الدعامات مما يؤدي إلى تكرار الأعراض

ما هي حدود وموانع إجراء التحويلة البابية الجهازية عبر الوريد داخل الكبد؟

بالنسبة للأشخاص المصابين بأمراض الكبد المتقدمة، يكون خطر تفاقم فشل الكبد بعد TIPS مرتفعًا، وبالتالي قد لا يكون TIPS هو الخيار الأفضل للأشخاص الذين يعانون من أمراض الكبد الخطيرة وقد تكون هناك حاجة إلى بديل للسيطرة على الأعراض. مثل هؤلاء الأشخاص معرضون أيضًا للإصابة بالاعتلال الدماغي، أي تغيير وظيفة الدماغ الطبيعية التي يمكن أن تؤدي إلى الارتباك. يحدث اعتلال الدماغ بسبب تراكم المواد السامة في مجرى الدم والدماغ والتي يتم تصفيتها عادة عن طريق الكبد. قد تؤدي TIPS إلى تفاقم اعتلال الدماغ عن طريق تجاوز هذه السموم من الكبد.

تشمل الحالات التي يُمنع فيها استخدام TIPS ما يلي:

• فشل القلب
• الكيسات الكبدية المتعددة
• ارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد
• قلس ثلاثي الشرفات شديد
• العدوى الجهازية غير المنضبطة أو الإنتان
• انسداد القنوات الصفراوية غير مريح

تشمل الحالات التي يُمنع فيها استخدام TIPS نسبيًا ما يلي:

• الورم الكبدي
• ارتفاع ضغط الدم الرئوي المعتدل
• - انسداد جميع الأوردة الكبدية
• تجلط الدم الوريدي البابي
• تجلط الدم الشديد
• نقص الصفيحات (<20,000/ملم3)

استشر خبرائنا الآن

كيف ينبغي اختيار منشأة لإجراء التحويلة البابية الجهازية داخل الكبد عبر الوداجي؟

وبالنظر إلى الحاجة إلى معدات متطورة، وبنية تحتية، وخبرة كبيرة في مجال الأشعة التداخلية، يوصى بإجراء تحويلة بابية جهازية عبر الوريد داخل الكبد في مراكز متخصصة. تعد المتابعة طويلة المدى لتقييم أداء الإجراء نشاطًا منسقًا جيدًا في مثل هذه المراكز. تتطلب تقنية إجراء التحويلة البابية الجهازية عبر الوريد داخل الكبد الخبرة والاهتمام لتنفيذ الإجراء تحت التوجيه الإشعاعي. وهذا أحد الأسباب الرئيسية لعدم إجرائها في جميع المراكز. يتم تدريب عدد قليل جدًا من أخصائيي الأشعة التداخلية على إجراء هذا الإجراء.

معهد ياشودا للأشعة التداخلية في حيدر أباد هو مركز إحالة عالي الحجم لإجراءات الأشعة التداخلية مثل إجراء التحويلة البابية الجهازية عبر الوريد داخل الكبد. غالبًا ما يتعامل الممثلون المستقلون الخبراء لدينا مع المرضى الذين ترفضهم المراكز الأقل خبرة باعتبارهم خطرين أو معقدين للغاية.

استشر خبرائنا الآن

الخلاصة:

التحويلة البابية الجهازية عبر الكبد (TIPS) هي إجراء وريدي طفيف التوغل يتضمن إنشاء قناة منخفضة المقاومة بين الوريد الكبدي وجزء من الوريد البابي داخل الكبد. يتم تنفيذ هذا الإجراء من قبل أخصائي الأشعة التداخلية باستخدام التقنيات الإشعاعية وتصوير الأوعية الدموية. يتم الحفاظ على سالكية القناة عن طريق وضع دعامة معدنية قابلة للتوسيع عبرها، مما يسمح للدم بالعودة إلى الدورة الدموية الجهازية عن طريق تجاوز الكبد. إن قدرة TIPS على العمل كمجازة جراحية دون جراحة مفتوحة، وإعادة توجيه تدفق الدم في الكبد وتقليل ارتفاع ضغط الدم بشكل غير طبيعي في أوردة المعدة والمريء والأمعاء والكبد، أدت إلى قبولها السريع في الممارسة السريرية.

مرجع:

• المبادئ التوجيهية الممارسة السريرية. إرشادات تحسين الجودة للتحويلات البابية الجهازية داخل الكبد عبر الوريد. متواجد في. https://www.jvir.org/article/S1051-0443(15)00960-4/pdf. تم الوصول إليه في 31 يناير 2020
• ORG. التحويلة البابية الجهازية عبر الوريد داخل الكبد (TIPS). متاح على:  https://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=tips. تم الوصول إليه في 31 يناير 2020
• S. المكتبة الوطنية للطب. التحويلة البابية الجهازية عبر الكبد (TIPS) متاحة على https://medlineplus.gov/ency/article/007210.htm. تم الوصول إليه في 31 يناير 2020

نبذة عن الكاتب -

الدكتور سوريش جيراجاني، استشاري الأشعة العصبية والتداخلية، مستشفيات ياشودا - حيدر أباد
دكتوراه في الطب (الأشعة)، دكتوراه في الطب (الأشعة العصبية)

متخصص في مجموعة شاملة وأوسع من تدخلات الأوعية الدموية التي تغطي التدخلات العصبية، والتدخلات الكبدية الصفراوية، والتدخلات الوريدية، والتدخلات الوعائية المحيطية، والتدخلات في رعاية مرضى السرطان.