جراحة تنظير خلف الصفاق لأمراض المسالك البولية

في لمحة:

ما هي جراحة تنظير خلف الصفاق؟

جراحة تنظير خلف الصفاق هي جراحة متقدمة ذات تدخل جراحي بسيط لعلاج حالات معينة في الكلى أو الجهاز البولي. يتم إجراء الجراحة بالمنظار للعديد من حالات الكلى باستخدام طريقتين هما: عبر الصفاق وخلف الصفاق.

يتم تغطية الأعضاء الموجودة داخل البطن مثل الكبد والأمعاء بغشاء يسمى الصفاق، وتسمى المنطقة الواقعة خارج الصفاق أو خلفه باسم خلف الصفاق. تسمى الهياكل والأعضاء التشريحية الموجودة خلف الصفاق بـ "خلف الصفاق". بعض الأعضاء خلف الصفاق هي الغدد الكظرية والكلى والحالب والشريان الأورطي البطني والوريد الأجوف السفلي وفروعها.

في جراحة تنظير خلف الصفاق، يتم تنفيذ الإجراء عبر منافذ بالمنظار، عادةً ما تكون ثلاثة أو أربعة في العدد، والتي يتم إدخالها في منطقة خاصرة الشخص بعيدًا عن البطن. يستطيع جراح الجراحة تصوير الأعضاء الموجودة في خلف الصفاق وإجراء العمليات عليها عند الإشارة إليها من خلال هذه المنافذ.

تم إجراء أول عملية جراحية بالمنظار خلف الصفاق على يد البروفيسور ويكهام في عام 1979 لإزالة حصوة الحالب. لقد أصبح بديلاً قابلاً للتطبيق للنهج عبر الصفاق بعد أن قام البروفيسور رالف كلايمان والدكتور جور لاحقًا بتعديله بشكل أكبر باستخدام بالون لتوسيع الحيز خلف الصفاق (RPS) قبل إجراء النفخ الرئوي. أصبحت هذه التقنية الآن شائعة وتمارس على نطاق واسع في جميع أنحاء العالم من قبل جراحي المسالك البولية.

ما هي مؤشرات الجراحة بالمنظار خلف الصفاق؟

من بين الإجراءات المختلفة التي يتم إجراؤها في جراحة المسالك البولية، يمكن إجراء العمليات الجراحية التالية المتعلقة بالكلى والغدة الكظرية والحالب باستخدام نهج التنظير خلف الصفاق:

• استئصال الكلية البسيط بسبب الحجارة و/أو عوائق تقاطع حوض الحالب (UPJOs)
• استئصال الكلية الجزئي لأورام الكلى
• استئصال الكلية الجذري لأورام الكلى
• استئصال الكلية المانحة (كلا الجانبين)
• استئصال الغدة الكظرية حتى 7-8 سم من كتل الغدة الكظرية
• استئصال حصوات الحالب لعلاج حصوات الحالب الكبيرة غير القابلة للجراحة بالمنظار
• تثبيت الكلية: التثبيت الجراحي للكلية العائمة أو المتحركة
• خزعة الكلى
• إجراء جرابي للكيس الكلوي لإزالة الكيس وإنشاء سطح جديد
• تشريح العقدة الليمفاوية خلف الصفاق
• حصوات في الحالب، غير قابلة للعلاج عن طريق إجراءات المسالك البولية.
• فغر الحالب الجلدي لسلس البول
• انحلال الحالب لكشف أو تحرير الحالب من أي نوع من الانسداد أو الضغط الخارجي

استئصال الكلية بالمنظار خلف الصفاق: لقد كان استئصال الكلية الناتج عن الاضطرابات الكلوية الحميدة واحدًا من أكثر إجراءات تنظير خلف الصفاق شيوعًا. يمكن أن تؤدي حالات مثل موه الكلية طويل الأمد بسبب UPJO أو مرض الحصوات، أو اعتلال الكلية الارتجاعي، وما إلى ذلك إلى خلل في الكلى مما يتطلب استئصال الوحدة، وهو ما يمكن إجراؤه باستخدام هذا النهج.

استئصال الكظر بالمنظار خلف الصفاق: يمكن إجراء عملية استئصال الكظر بالمنظار خلف الصفاق (RPA) للأشخاص الذين يحتاجون إلى عمليات استئصال الكظر من جانب واحد أو ثنائي للأورام الحميدة أو النقائل المعزولة، والذين ليسوا مرشحين لإجراء تنظير البطن عبر البطن. يمثل RPA تحديًا تقنيًا وبالتالي فهو يتطلب تدريبًا وخبرة محددة للجراح لإجراء هذا الإجراء.

ما هي موانع إجراء الجراحة بالمنظار خلف الصفاق؟

تعتبر الجراحة بالمنظار خلف الصفاق آمنة وممكنة للعديد من إجراءات المسالك البولية. ومع ذلك، فإن الأشخاص الذين يعانون من حالات معينة يعتبرون غير مؤهلين لإجراء العمليات بالمنظار وهم موانع مطلقة لإجراء جراحة تنظير خلف الصفاق أيضًا. بعض هذه الموانع هي:

الجراحة المفتوحة السابقة في خلف الصفاق. PCNL في حد ذاته ليس موانع لهذا النهج.

• اعتلال التخثر غير المصحح
• التليف خلف الصفاق
• العلوص الكبير أو انسداد الأمعاء
• أمراض القلب أو الرئة الشديدة.
• تشوهات الهيكل العظمي الإجمالية مثل الحداب واسعة النطاق أو الجنف.

ما الذي يمكن توقعه قبل الجراحة بالمنظار خلف الصفاق؟

لضمان نتائج أفضل للمرضى، من الضروري إجراء تشخيص دقيق للحالة التي تستلزم إجراء جراحة تنظير خلف الصفاق. يتم إجراء التقييم المحيط بالجراحة للشخص من قبل الأطباء بناءً على التحقيقات والمعلومات التالية:

التاريخ السريري والفحص البدني: خلال الاستشارة الأولية مع الجراح، سيقوم هو أو هي بمراجعة التاريخ الطبي للشخص وتقديم المشورة بشأن التحقيقات ذات الصلة.

سيتم إجراء فحص بدني موجز في وقت الاستشارة. إذا قرر الجراح أن الشخص مرشح مناسب للجراحة، فقد يشرح له الإجراء الذي يجب اتباعه قبل الجراحة.

قبل الإجراء: سينصح الطبيب بتعليمات تحضيرية محددة اعتمادًا على الحالة الطبية للشخص. فيما يلي بعض الإرشادات التحضيرية الموصى بها عادةً:

• فحص ما قبل التخدير لتحديد مدى اللياقة للتخدير
• اتباع نظام غذائي ناعم لمدة يوم أو يومين قبل الإجراء.
• يجب الالتزام بتعليمات الطبيب فيما يتعلق بأي وصفة طبية قد يتناولها الشخص. على سبيل المثال، إذا كان الشخص يتناول دواءً مضادًا للتخثر أو مضادًا للصفيحات، فقد يُنصح بإيقافه قبل الإجراء.
• يمكن وضع الشخص على المضادات الحيوية قبل الإجراء.
• يجب الكشف عن أي حساسية للطبيب المعالج خلال التاريخ الطبي.

كيف يتم إجراء الجراحة بالمنظار خلف الصفاق؟

يتم إجراء جراحة تنظير خلف الصفاق الخلفي تحت التخدير العام. تتطلب هذه التقنية أن يستلقي الشخص المراد إجراء العملية الجراحية عليه في وضع جانبي على طاولة العمليات. في هذا الإجراء، يتم الاقتراب مباشرة من الفضاء خلف الصفاق من الخاصرة.

• يتم إجراء سلسلة من الشقوق الصغيرة من الحد السفلي لطرف الضلع الثاني عشر.
• يتم الوصول إلى الفضاء خلف الصفاق من خلال هذه الشقوق عن طريق تقسيم العضلات تحت الرؤية المباشرة. يخلق البالون المضخم بالمحلول الملحي في خلف الصفاق مساحة. بعد ذلك يتم وضع المبازل. عادة ما يكون عدد المبازل المستخدمة ثلاثة. يعمل المبزل كبوابة لوضع الأدوات الجراحية وتلسكوب للحصول على عرض فيديوي لموقع الجراحة.
• يتم إجراء خياطة مناسبة حول المبزل لضمان إغلاق محكم.
• يتم إدخال تلسكوب بقياس 5 أو 10 ملم من خلال المبزل الأول.
• يتم إدخال المبزل الثاني الذي يبلغ طوله حوالي 3 ملم بالقرب من الزاوية الضلعية الفقرية، أي الزاوية المتكونة على جانب الظهر بين الضلع الثاني عشر والعمود الفقري.
• يتم إدخال المبزل الثالث الذي يبلغ طوله حوالي 3 ملم فوق قمة العرف الحرقفي القريب من سطح الجلد في منطقة الورك والخط الإبطي الأمامي.
• يتم إدخال منظار البطن وأدوات التشغيل من خلال المنافذ ويتم إجراء العملية الجراحية.

ما هي مميزات الجراحة بالمنظار خلف الصفاق؟

الأعضاء الموجودة في التجويف البريتوني لا تلتصق ببعضها البعض بسبب وجود سائل دهني في هذا الغشاء. يمكن أن يؤدي الدخول إلى البطن أثناء إجراء عملية جراحية عبر الصفاق إلى الإضرار بهذا التوازن في الصفاق مما قد يؤدي إلى التصاق الأعضاء ببعضها البعض. من ناحية أخرى، تتمتع الجراحة بالمنظار خلف الصفاق بميزة واضحة تتمثل في الوصول المباشر إلى الأعضاء خلف الصفاق. ونتيجة لذلك، يتم تجنب الدخول إلى التجويف البريتوني، وبالتالي منع خطر حدوث انسدادات لاصقة في الأمعاء. أظهرت العديد من الدراسات نتائج متفوقة في العمليات الجراحية التي يتم إجراؤها باستخدام نهج تنظير خلف الصفاق مقارنةً بالإجراء التقليدي بالمنظار من خلال البطن.

تتضمن بعض مزايا النهج التنظيري خلف الصفاق للمرضى ما يلي: 

• وقت تشغيل أقل 
• الحد الأدنى من فقدان الدم أثناء الجراحة
• التفوق التجميلي بسبب قلة الندبات وموقع الندبات أسفل خط الملابس الداخلية
• أقل آلام ما بعد الجراحة
• التعافي بشكل أسرع والعودة إلى الأنشطة العادية
• إقامة أقصر في المستشفى
• السلامة
• منع تكون الغازات والانتفاخ في الأمعاء

بعض الفوائد التي يتمتع بها الجراحون تشمل:

• تجنب تلف الغشاء البريتوني والأعضاء داخل البطن أثناء الجراحة
• تقليل خطر تكرار الجراحة بسبب الالتصاقات داخل البطن
• الوقاية من المضاعفات الأخرى المرتبطة بها مثل التصاقات الرحم لدى النساء والتي قد تشكل خطرًا على الإنجاب
• تقليل خطر الفتق في موقع الوصول الجراحي
• منع تسرب البول المصاب إلى التجويف البريتوني.

على الرغم من المزايا الواضحة لهذا النهج، هناك بعض القيود مثل مساحة العمل المحدودة للتشريح، لذا قد لا تكون الأمراض الأكبر حجمًا مثل الكلى المائية أو أورام الكلى الكبيرة قابلة للعلاج باستخدام نهج تنظير خلف الصفاق.

هل الجراحة بالمنظار خلف الصفاق آمنة، وهل هناك أي مخاطر؟

تعد جراحة تنظير خلف الصفاق خيارًا آمنًا وممكنًا عندما يتم إجراؤها بواسطة جراحين مدربين جيدًا وذوي خبرة. كما ذكرنا سابقًا، يتم تقليل خطر تلف الغشاء البريتوني بشكل كبير وبالتالي القضاء على خطر الإصابة العرضية والتصاق الأعضاء الحساسة داخل البطن.

وعلى الرغم من اعتباره إجراءً آمنًا، إلا أنه لا يخلو من بعض المخاطر. تشمل هذه المخاطر المخاطر العامة بالإضافة إلى بعض المخاطر الخاصة بالإجراءات مثل:

• النزيف والعدوى من موقع الجراحة
• الأضرار الجانبية للهياكل القريبة مثل الأنسجة الرخوة والأعصاب أو الأوعية الدموية
• الآثار الجانبية للتخدير والتي قد تشمل:
  • نعاس
  • الصداع
  • نوبة قلبية أو سكتة دماغية في حالات نادرة للغاية
  • غثيان
  • - ألم في الحلق، بسبب أنبوب التنفس إذا تم استخدامه أثناء الجراحة
  • الموت نادر للغاية.

المخاطر الخاصة بالإجراءات: على غرار التقنيات الأحدث والمبتكرة الأخرى، شهدت الجراحة بالمنظار خلف الصفاق أيضًا منحنى تعليميًا معينًا. قدرت الدراسات العلمية التي أجرتها بعض جمعيات المسالك البولية معدل المضاعفات الإجمالي بنسبة 4.9٪. يتأثر معدل المضاعفات بصعوبة الإجراء. بشكل عام، فإن المضاعفات التي تحدث بعد الجراحة بالمنظار خلف الصفاق تكون خفيفة نسبيًا ويسهل إدارتها طبيًا وتوقعيًا. بعض المضاعفات الشائعة هي:

• نزف
• تتطلب الالتصاقات الكثيفة تحويلًا جراحيًا مفتوحًا
• عدوى الجرح.
• تشويه التشريح لدى أطباء المسالك البولية الذين لم يتعرضوا لهذا الإجراء
• استرواح الصدر نتيجة لCO₂ نفخ

قد تكون بعض المضاعفات التي قد تتم مواجهتها أثناء إجراءات تنظير البطن الأخرى ذات صلة بإجراءات تنظير خلف الصفاق أيضًا. وتشمل هذه:

• انتفاخ الرئة تحت الجلد: تجمع غير طبيعي للغاز أو الهواء في الطبقة الموجودة تحت الجلد
• استرواح المنصف: تجمع غير طبيعي للغاز أو الهواء في المنصف، وسط الصدر بين الرئتين.

كيف ينبغي للمرء أن يختار منشأة لإجراء جراحة تنظير خلف الصفاق؟

وبالنظر إلى الحاجة إلى معدات متطورة وبنية تحتية وخبرة جراحية كبيرة، يوصى بإجراء جراحة تنظير خلف الصفاق في مراكز متخصصة كبيرة الحجم. وهذا يضمن مطابقة الإجراء مع المؤشرات الصحيحة. كما تعد المتابعة طويلة المدى لتقييم أداء ومتابعة التقنيات الأحدث نشاطًا منسقًا جيدًا في مثل هذه المراكز. تتطلب تقنية تنظير خلف الصفاق الخبرة والاهتمام لإجراء الجراحة في منطقة ضيقة. وهذا هو أحد الأسباب الرئيسية لعدم إجرائها بشكل شائع في جميع المراكز. يتم تدريب عدد قليل جدًا من أطباء المسالك البولية على تنظير خلف الصفاق.

يعد معهد جراحة المسالك البولية في مستشفيات ياشودا مركز إحالة عالي الحجم لجراحات المسالك البولية. يتمتع جراح المسالك البولية الخبير لدينا بخبرة في أكثر من 1500 عملية جراحية في السنوات الـ 15 الماضية، وكثيرًا ما يعالج المرضى الذين ترفضهم مراكز أقل خبرة باعتبارهم خطرين جدًا أو معقدين للغاية بحيث لا يمكن إجراء العملية لهم. يقوم جراحونا أيضًا بإجراء العمليات الجراحية للأشخاص الذين يعانون من أورام ومتلازمات نادرة قد يحتاجون إلى إجراء تشخيصي مكثف.

أحدث الإجراءات: نحن في مستشفى ياشودا نقدم للمرضى إجراءات معقدة مثل RPN (استئصال الكلية بالمنظار خلف الصفاق). توفر جراحة المسالك البولية متعددة التخصصات وخبراء زراعة الأعضاء والفرق المتخصصة الأخرى في علاج الأورام والغدد الصماء وما إلى ذلك في مستشفى ياشودا رعاية متخصصة سلسة في تشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من حالات مسالك بولية مختلفة.

الخلاصة:

تتيح جراحة تنظير خلف الصفاق إجراء علاج طفيف التوغل للعديد من حالات المسالك البولية والكلى. الميزة الرئيسية المرتبطة بالنهج التنظيري خلف الصفاق هي تقليل الصدمات الجراحية، وتقليل الألم بعد العملية الجراحية بشكل كبير، وفترة إقامة أقصر في المستشفى والتعافي بشكل أسرع. بالإضافة إلى ذلك، هناك نتيجة تجميلية أفضل.

يعتمد وقت العملية عادةً على نوع المرض وخبرة الجراح. يتم حاليًا تنفيذ العديد من إجراءات المسالك البولية بالمنظار من خلال النهج خلف الصفاق الذي أصبح الأسلوب المفضل في عدد متزايد من المراكز المتخصصة لعدة مؤشرات، والتي قد تشمل استئصال الكلية البسيط، واستئصال الكلية من متبرع حي، واستئصال الكلية الجزئي أو الجذري، واستئصال الكلية الحالب واستئصال الكظر. غيض من فيض.

هناك أدلة من العديد من الدراسات تشير إلى أن تنظير البطن خلف الصفاق (RPL) يمكن أن يكون مفيدًا على تنظير البطن عبر الصفاق نظرًا لمزاياه مثل وضع المنفذ الآمن، وتقليل خطر إصابة أعضاء البطن، وما إلى ذلك. ومع ذلك، يمكن أن تكون الجراحة بالمنظار خلف الصفاق أكثر صعوبة من الناحية الفنية نظرًا لصغر مساحة العمل، مما يتطلب خبرة جراحية كبيرة في إجراء هذا الإجراء.

المراجع:

• الرابطة الأوروبية لجراحة المسالك البولية. تنظير خلف الصفاق: وصول متعدد الاستخدامات للعديد من أخصائيي المسالك البولية، دوغو تيبر، أحمد تفكلي. متاح على: https://www.eusupplements.europeanurology.com/article/S1569-9056(06)00235-1/pdf. تم الوصول إليه في 29 نوفمبر 2019
• مجلة مستشفى بومباي. تطور تنظير البطن خلف الصفاق، دورجا دي جور، متاح على https://www.bhj.org.in/journal/2002_4402_apr/endo_142.htm. تم الوصول إليه في 29 نوفمبر 2019
• مجلة جراحة المسالك البولية. تنظير خلف الصفاق: تجربة مع 200 حالة لجنس جي راسويلر. متاح على: https://www.auajournals.org/doi/abs/10.1016/S0022-5347%2801%2962512-6. تم الوصول إليه في 29 نوفمبر 2019