استئصال باطنة الشريان الرئوي: جراحة رئوية معقدة منقذة للحياة

استئصال باطنة الشريان الرئوي هو إجراء جراحي متخصص لارتفاع ضغط الدم الرئوي الناتج عن حالة تسمى ارتفاع ضغط الدم الرئوي الانصمام الخثاري المزمن (CTEPH). في سياق CTEPH، فإن ارتفاع ضغط الدم الرئوي غير المعالج الذي يزيد عن 40 ملم زئبق له تشخيص سيئ مع البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بنسبة 30٪ وإذا كان الضغط الرئوي أكبر من 50 مم زئبق، فإن البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات يكون 10٪ فقط. فيما يلي وصف لما هو CTEPH، وكيف يظهر، وكيف يتم تشخيصه، وما هي خيارات العلاج المتاحة.

ما هو ارتفاع ضغط الدم الرئوي الانصمام الخثاري المزمن؟

يشير مصطلح "ضغط الدم" عادةً إلى قيمة الضغط في الشرايين التي تزود أجسامنا بالدم ويتم قياسه عادةً باستخدام صفعة قابلة للنفخ حول الجزء العلوي من الذراع. لذلك، عندما يعاني شخص ما من ارتفاع ضغط الدم، يُشار إليه على أنه يعاني من "ارتفاع ضغط الدم" أو "ارتفاع ضغط الدم". تشكل هذه الشرايين الدورة الدموية الجهازية التي تختلف عن الشرايين التي تغذي رئتينا والتي تشكل الدورة الدموية الرئوية. تشبيه بسيط لنظام الدورة الدموية لدينا هو مسار السباق على شكل رقم ثمانية. تتضمن الحلقة الأصغر البطين الأيمن، حيث يضخ القلب الدم الداكن أو "الأزرق" إلى الرئتين. هنا يتم تحميل الدم بالأكسجين قبل أن يصل إلى الجانب الأيسر من القلب. ثم يصل الدم "الأحمر" الغني بالأكسجين إلى الجانب الأيسر من القلب الذي يضخ الدم إلى الحلقة الأكبر لتزويد بقية الجسم. يمكن أيضًا قياس الضغط داخل شرايين الدورة الدموية الرئوية، إما عن طريق التقدير من فحص مخطط صدى القلب للقلب، أو مباشرة باستخدام قسطرة غازية. عندما يكون الضغط مرتفعًا في شرايين الرئة هذه، يُشار إلى ذلك باسم ارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH).

يعد ارتفاع ضغط الدم الرئوي الناتج عن الانصمام الخثاري المزمن (CTEPH) حالة نادرة نسبيًا ولكنها قد تكون مميتة ولا يتم تشخيصها بشكل كبير. إنها واحدة من العديد من الحالات التي تؤدي إلى الرقم الهيدروجيني وعادةً ما تكون ناجمة عن جلطات الدم أو "الخثرات" (المفرد "الخثرة") التي تضيق أو تسد واحدًا أو أكثر من الشرايين في الرئة. تنشأ جلطات الدم من تجلط الأوردة العميقة (DVT) حيث يهاجر بعض أو كل الدم المتخثر داخل الأوردة العميقة، عادة في الأطراف السفلية، أو "يصمد" داخل الدورة الدموية للوصول إلى الرئتين. هذه العملية التي تسمى الصمة الرئوية (PE) هي المسؤولة عن غالبية حالات CTEPH. ما يقدر بـ 800 فرد لكل مليون نسمة سيصابون بالانصمام الرئوي، منهم 4% سيصابون بـ CTEPH وما يصل إلى ربعهم سيستفيدون من إجراء جراحي يسمى استئصال باطنة الشريان الرئوي (PEA). إذا لم تختف جلطات الدم هذه، التي تلتصق بالجدران الداخلية للشرايين الرئوية، من تلقاء نفسها أو بعد العلاج بأدوية تسييل الدم، فإن البطين الأيمن يكافح من أجل ضخ الدم إلى الدورة الدموية في الرئة بحيث يتوفر كمية أقل من الأكسجين بشكل طبيعي. نشاط. هذا يؤدي إلى ظهور الأعراض. بمرور الوقت، تصبح جلطات الدم التي لم يتم حلها منظمة في نسيج ندبي مزمن وتستمر في تقييد التدفق الطبيعي للدم داخل الدورة الدموية الرئوية.

يتم تأكيد تشخيص CTEPH بمجرد وجود دليل على وجود جلطات مزمنة داخل الشرايين الرئوية على الرغم من 3 أشهر من العلاج بأدوية مضادة للتخثر لتسييل الدم، وكان متوسط ​​ضغط الشريان الرئوي يساوي أو يزيد عن 25 ملم زئبقي في دراسة قسطرة القلب اليمنى مع ضغط طبيعي. وظيفة القلب الأيسر.

ما هي عوامل الخطر المرتبطة بـ CTEPH؟

يرتبط عدد من الأمراض وبعض العلاجات الطبية والجراحية بالإضافة إلى نمط الحياة والعوامل الوراثية بتطور المرض. الأسباب الأكثر شيوعًا هي كما يلي:

• تاريخ استئصال الطحال (إزالة الطحال)
• وجود خيوط جهاز تنظيم ضربات القلب المصابة
• وجود تحويلات بطينية أذينية أو بطينية صفاقية تعمل على تحويل وتصريف السوائل الزائدة من داخل دماغ المرضى الذين يعانون من استسقاء الرأس إلى القلب أو البطن
• عدم القدرة على الحركة بعد الصدمة أو الجراحة أو السفر المستقر لفترة طويلة
• قصور الغدة الدرقية
• الأمراض الالتهابية المزمنة
• في وجود السرطان
• استخدام حبوب منع الحمل عن طريق الفم
• العوامل الوراثية التي تؤثر على نظام تخثر الدم الطبيعي في الجسم

ما هي أعراض CTEPH؟

تحدث الأعراض المرتبطة بـ CTEPH أيضًا مع حالات الرئة الأخرى. ولذلك لا يمكن إجراء التشخيص على أساس الأعراض الظاهرة فقط. الشكاوى الأكثر شيوعًا هي ضيق التنفس عند بذل مجهود، بالإضافة إلى التعب والخمول. ويعاني بعض المرضى أيضًا من خفقان القلب، ونوبات الإغماء، وعدم الراحة في الصدر، ونادرًا ما يكون السعال مصحوبًا ببلغم ملطخ بالدم أو كمية صغيرة من الدم نفسه.

كيف يتم التحقيق في CTEPH؟

سيقوم طبيبك بأخذ تاريخ طبي شامل وإجراء فحص سريري قد يكشف عن علامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي. يعد فحص التهوية والتروية بمثابة اختبار فحص أولي ضروري، وإذا كان طبيعيًا فإنه يستبعد تشخيص CTEPH. سيُظهر الفحص الإضافي بالأشعة المقطعية أو التصوير بالرنين المغناطيسي للرئتين وجود جلطات دموية داخل الدورة الدموية الرئوية. يمكن إجراء تقدير للضغط الرئوي باستخدام مخطط صدى القلب القياسي، ولكن لا يمكن إجراء الأرقام الدقيقة ومدى المرض إلا من خلال مجموعة من دراسة قسطرة القلب اليمنى بالإضافة إلى تصوير الأوعية الدموية الرئوية والتصوير المقطعي المحوسب. يتضمن العلاج الأخير حقن بعض الصبغة المتباينة في الدورة الدموية بحيث تظهر بوضوح مناطق التضييق والانسداد داخل شرايين الرئتين.

ما هي خيارات العلاج المتاحة لـ CTEPH؟

يتم العلاج القياسي والعلاجي لمرض CTEPH من خلال إجراء جراحي يسمى استئصال باطنة الشريان الرئوي (PEA). ومع ذلك، فإن بعض المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالـ CTEPH لديهم مرض متقدم غير قابل لهذا العلاج الجراحي. من الضروري عند تشخيص الحالة أو الاشتباه بها، إحالة المرضى على الفور إلى مركز متخصص يتمتع بخبرة متعددة التخصصات في التقييم الشامل وإدارة CTEPH. ويشمل ذلك متخصصين في الأشعة وارتفاع ضغط الدم الرئوي وفي العمليات الجراحية وفي العناية المركزة بعد العمليات الجراحية. تضمن الإحالة المبكرة وتقييم قابلية التشغيل أفضل فرصة لإجراء عملية جراحية علاجية. 

حتى مع الجراحة، فإن نسبة مئوية من المرضى سيكون لديهم بعض الأمراض المتبقية التي يمكن إدارتها طبيا أو عن طريق التدخل عن طريق الجلد تسمى رأب الأوعية الدموية الرئوية بالبالون (BPA). يوصى أيضًا بـ BPA لمرضى CTEPH الذين تظهر عليهم أعراض ولكن مرضهم ليس واسع النطاق بدرجة كافية لتبرير خطر إجراء جراحة PEA المعقدة. عدد قليل جدًا من المراكز في العالم لديها مهارات الأشعة التداخلية اللازمة لتنفيذ إجراءات BPA لـ CTEPH. 

مرضى CTEPH غير المناسبين للجراحة، والتدخل BPA، والذين يعانون من مرض بسيط أو متكرر، من الأفضل أن تتم خدمتهم من خلال الإدارة الطبية. على الرغم من وجود العديد من الأدوية التي تزيد من قطر شرايين الرئة (موسعات الأوعية الدموية الرئوية)، إلا أن عاملًا واحدًا فقط (محفز جوانيلات محلقة قابل للذوبان) تمت الموافقة عليه دوليًا كعلاج قائم على الأدلة لـ CTEPH. تتضمن الإدارة الطبية أيضًا منع تخثر الدم الإلزامي مدى الحياة باستخدام الوارفارين لمنع تكرار المرض أو زيادة تفاقمه.

ما الذي ينطوي عليه استئصال باطنة الشريان الرئوي؟

استئصال باطنة الشريان الرئوي (PEA)، والذي يشار إليه تاريخيًا باسم استئصال باطنة الشريان الرئوي، هو إجراء جراحي معقد يمثل علاجًا علاجيًا لمرضى مختارين تم تشخيص إصابتهم بـ CTEPH المتقدم. تتضمن الجراحة التخدير العام، وفتح خط الوسط للصدر (بضع القص) كما هو الحال في معظم عمليات القلب واستخدام آلة القلب والرئة. نظرًا لأنه من المستحيل الرؤية من خلال الدم، فإن الإجراء يتطلب تبريد الجسم إلى 20 درجة مئوية (انخفاض حرارة الجسم العميق) وفترات من توقف الدورة الدموية بحيث لا يتدفق الدم. تعتبر هذه التقنية لتوقف الدورة الدموية بسبب الانخفاض العميق في درجة الحرارة ممارسة آمنة جدًا وراسخة في جراحة القلب والصدر. فهو يسمح بتصور ممتاز للمرض بحيث يمكن إزالة جميع المواد المسدودة لإعادة تدفق الدم بشكل كافٍ في الشرايين الرئوية. في بعض الأحيان، قد لا يكون جزء من المرض البعيد جدًا في الشرايين الرئوية قابلاً لجراحة PEA. يؤدي هذا إلى ترك بعض المرضى يعانون من درجة من المرض المتبقي ودرجة الحموضة المرتبطة بها والتي قد تتطلب مزيجًا من العلاج الطبي وعلاج BPA.

تعتمد نتائج جراحة PEA على درجة الرقم الهيدروجيني، ومدى المرض وتوزيعه، بالإضافة إلى عمر المريض والحالات الطبية المصاحبة الأخرى. في المراكز ذات الخبرة التي يعمل بها فريق CTEPH، يكون الخطر المباشر للجراحة أقل من 5%. بالنسبة للمرضى الذين يعود ضغطهم الرئوي إلى طبيعته مباشرة بعد الجراحة، تكون النتيجة ممتازة مع توقعات البقاء على قيد الحياة مماثلة لأقرانهم من نفس العمر في المجتمع. عندما يتم تجميع جميع المرضى ذوي الخطورة العالية والمنخفضة معًا، فإن معدل البقاء المتوقع بعد الخروج من المستشفى يبلغ حوالي 90٪ في 5 سنوات، و80٪ في 10 سنوات، و60٪ في 15 عامًا. 

إن مفتاح حصول مرضى CTEPH على أفضل إدارة طبية والبقاء على قيد الحياة على المدى الطويل هو من خلال الإحالة في الوقت المناسب إلى مركز متخصص. يجب أن تتم الإحالة قبل البدء في العلاج بموسعات الأوعية الدموية حتى لا يضيع الوقت في تحديد هؤلاء المرضى الذين يمكن أن تكون لهم الجراحة علاجًا كاملاً مع متوسط ​​العمر المتوقع الطبيعي.

المراجع:

• ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن الناتج عن الانصمام الخثاري (CTEPH)، كليفلاند كلينك، https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17635-chronic-thromboembolic-pulmonary-hypertension-cteph#. تم الوصول إليه في 3 مارس 2021.
• ارتفاع ضغط الدم الرئوي الانصمام الخثاري المزمن (CTEPH)، NCBI، https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1955041/. تم الوصول إليه في 3 مارس 2021.
• PTE: جراحة استئصال الخثرة البطانية الرئوية لارتفاع ضغط الدم الرئوي، جامعة كاليفورنيا في سان دييغو هيلث، https://health.ucsd.edu/specialties/cardiovascular/programs/pulmonary-vascular-disease/pte/pages/default.aspx. تم الوصول إليه في 4 مارس 2021.
• استئصال الخثرة البطانية الرئوية، كليفلاند كلينك، https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/21024-pulmonary-thromboendarterectomy-surgery. تم الوصول إليه في 4 مارس 2021.